1432-1 (717814), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

СеТА-депрессия

Связующая гипотеза

Недавно мною была предложена гипотеза о подтипе «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожно-агрессивной депрессии», сокращенно - СеТА-депрессии (SeCA-depression). Это типичная ев зующая гипотеза. Она объединяют, с одной cтороны, депрессию, и агрессию с тревогой — с другой. Постулируется существование биологического механизма, опосредующего связь между сложным психотравмирующим опытом структурой личности, с одной стороны, и психопатологическими синдромами (тревогой, агрессией, пониженным настроением) с другой. При этом, нарушения функции серотонин-зависимых нейромедиаторных систем сочетаются с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси. Подобные нарушения типичны для больных с расстройством настроения. Хотелось бы кратко остановится на основных биологических, психопатологических и психологических характеристиках СеТА-депрессии (пока только на депрессиях гипотетического подтипа). Более подробная информация содержится в предыдущих публикациях.

Биологические особенности

У больных с СеТАдепрессией обнаруживают ряд нарушений серотонинергической системы. В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) снижена концентрация основного метаболита серотонина (5 гидрокситриптамина — 5ГТ) — 5гидроксииндолуксусной кислоты (5ГИУК). У человека, как я у животных, имеется тесная корреляция между содержанием 5ГИУК в ЦСЖ и различных участках мозга." Снижение уровней 5ГИУК в ЦСЖ, таким образом, означает замедленное образования 5ГТ в определенной области мозга. Снижается не только метаболизм 5ГТ; результаты тестов указывают на десенситизацию серотонинового рецептора. Введение в организм пациента непрямого агониста 5ГТрецепторов — Lтриптофана, который в мозге быстро превращается в 5ГТ, сопровождается торможением серотонинзависимых реакций, например, усиленного выделения пролактина клетками гипофиза. Результаты , тестов с селективными агонистами постсинаптических 5ГТ.рецепторов говорят об участии данной серотонинергической подсистемы в десенситизации рецепторов для 5ГТ. У животных 5ГТдрецепторная система играет важную роль в проявлении тревоги и некоторых форм агрессии. Кортизол угнетает функцию 5ГТ,дсистемы путем торможения экспрессии гена, кодирующего данный рецептор. Нарушения серотонинергической системы не специфичны для какогото определенного синдрома или нозологической формы депрессии. Скорее, они связаны с психическими нарушениями, которые могут возникнуть при депрессии. Снижение уровня 5ГИУК коррелирует с чувством тревоги и агрессии (внутренней или внешней). Снижение функции рецептора для 5ГТ коррелирует с повышенной агрессивностью и импульсивностью. Эти взаимосвязи проявляются независимо от нозологической категории, описывающей психопатологический феномен. Таким образом, биологические нарушения специфичны функционально, но неспецифичны на уровне синдромов или нозологических единиц. Тревога и агрессивность при депрессии в одних ситуациях выходят на передний план, а в других играют второстепенную роль. Это объясняет, почему у некоторых больных имеются нарушения серотонинергической системы, а у других — нет. Снижение уровня 5ГИУК в ЦСЖ признак депрессивного расстройства, так как отмечается и в период ремиссии. Более того, низкое содержание 5ГИУК в ЦСЖ коррелирует с повышенным риском обострении и увеличением частоты психических заболеваний среди родственников больных депрессией, если сравнивать их с больными, у которых уровни 5ГИУК в ЦСЖ в пределах нормы. Учитывая эти данные, мы предположили, что уменьшение центрального метаболизма 5ГТ является фактором, предшествующим развитию депрессии у людей, попавших в сложные жизненные обстоятельства. Нарушены ли при этом функции 5ГТрецептора, еще предстоит выяснить. Нарушения обмена 5ГТ имеют патогенетическое значение, то есть представляют собой биологический субстрат депрессии, а не ее следствие. Данный вывод следует из экспериментов с 5гидрокситриптофаном (5ГТФ), предшественником 5ГТ, который, как и триптофан, в ткани головного мозга быстро превращается в 5ГТ. Мы показали, что при депрессии 5ГТФ оказывает терапевтическое и профилактическое действие, особенно у пациентов с низкой концентрацией 5ГИУК в ЦСЖ.

Эти исследования проводились до внедрения в практику ингибиторов обратного захвата серотонина. В то время предшественники 5ГТ были единственным средством более или менее избирательного увеличения его синтеза в головном мозге.

Таким образом, нарушения метаболизма 5ГТ и функции серотонинового рецептора, которые первоначально выявили в отдельной подгруппе больных депрессией, связаны не с самой депрессией, а с повышенным уровнем тревоги и агрессивности. Установлено, что изменения в серотонинергической системе имеют патогенетическое значение как факторы предрасположенности к депрессии.

Психопатологические особенности

При СеТАдепрессии обострение часто начинается с тревоги и повышенной агрессивности (раздражительности, стремления спорить, негативизма, вспышек гнева). Подавленное настроение появляется несколько позже.'14"" Развитие полного депрессивного эпизода также не является обязательным. Временами бывает повышенная тревога и агрессивность, не сопровождающаяся развернутым депрессивным синдромом. Следует подчеркнуть, что тревога и агрессивность тесно коррелируют, независимо от нозологической формы расстройства.' Учитывая это, мы предположили, что СеТАдепрессия характеризуется первоначальным ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью, что влечет за собой расстройство настроения, переходящее в депрессию. Парадоксально, но то, что мы называем «тревожноагрессивной депрессией, связанной с серотонином», не является по сути первичным расстройством настроения.

Особенности личности

При этом типе депрессии акцентированы невротические черты личности и снижена толерантность к психотравмирующим событиям. Концепция Фрейда о невротической личности трансформировалась в понятие расстройства личности, «юрты которой сам пациент воспринимает не как патологические, а как присущие ему («доктор, я такой, какой есть»), несмотря на то, что жизнь пациента и его близких может быть серьезно испорчена. Например, пациент может испытывать Чувство опасности, зависимости, отчужденности, не признавать авторитеты; чрезмерно стремиться к самоутверждению; считать себя всегда правым. Такой тип расстройства личности встречается часто, но игнорируется DSM. Личности с невротическим характером психологически неустойчивы и ранимы в условиях стресса.

Гипотеза СеТАдепрессии Все три упомянутых фактора биологический, психопатологический и психологический, взаимодействуют между собой. У больных с СеТАдепрессией серотонинергическая система, особенно система 5ГТ^рецептора, функционирует на минимальном допустимом уровне. В нормальных условиях слабость этой системы компенсируется; при стрессе она начинает проявляться, прежде всего ограничением способности управлять тревогой и агрессивностью. Необходимо отметить, что повышенная тревога и агрессивность, а также явный или подавленный гнев — существенные компоненты стресссиндрома. Когда пациенты с СеТАдепрессией попадают в психотравмирующую ситуацию, у них возникает чувство напряженности и дискомфорта; активируется гипоталамогипофизарноадренокортикальная ось и усиливается выделение кортизола. При этом угнетение 5ГТ.дрецепторной системы под действием кортизола происходит быстрее и сильнее, чем в норме. В результате больной теряет способность управлять чувством тревоги и агрессивностью; они выходят изпод контроля. Усиленная тревога и агрессивность влияют на настроение, вызывая развитие депрессии. Иными словами, такие пациенты сверхчувствительны к стрессу, и у них легко проявляются его симптомы, когда они попадают в определенные стрессовые ситуации.

Подверженность пациентов стрессу имеет двоякое происхождение: биологическое, то есть функционирование системы 5ГТ,дрецептора на минимально допустимом уровне; и психологическое — невротические черты личности. Эта двойная предрасположенность может рассматриваться как точка отсчета процесса, ведущего к аффективной патологии на фоне психической травмы. Биологическую основу процесса составляет аномальное взаимодействие серотонинергической системы и кортизола. Мы назовем этот тип депрессии «провоцируемой стрессом, индуцируемой кортизолом, связанной с серотонином тревожноагрессивной» (СеТАдепрессией) и предположим, что для ее лечения наиболее эффективны селективные агонисты постсинаптических 5ГТ,дрецепторов и/или антагонисты кортизола и кортикотропинрилизинг фактора. Для профилактики можно использовать поддерживающее лечение агонистами постсинаптических 5ГТ,дрецепторов в сочетании с психотерапией для повышения сопротивляемости к стрессу. Агонисты 5ГТ д рецепторов и антагонисты кортизола кортикотропинрилизинг фактора находятся на стадии разработки, поэтому наше предположение скоро можно будет проверить.

«Функционализация» и «вертикализация» в психиатрической диагностике

Тесная взаимосвязь между тревожными и аффективными расстройствами, симптомами тревоги и депрессии создает серьезные проблемы в диагностике и, следовательно, при выполнении исследовании. Какой бы аспект депрессии (или тревожного расстройства) не изучался, всегда возникает вопрос, связаны ли полученные результаты с депрессией (тревожным расстройством) или с сопутствующим заболеванием по оси I и II. Правила иерархического исключения не решают проблему, а выводят ее за рамки обсуждения. Два комбинированных диагноза также не решают задачу. Кроме того, правомерность их не доказана. Вероятно, они представляют собой оппортунистические концепции своеобразный уход от проблемы путем механического соединения тревоги и депрессии. Концепция СеТАдепрессии (пока еще гипотетическая) — это не полное решение проблемы. Однако в рамках отдельного подтипа депрессии, она объединяет тревогу, агрессивность и расстройство настроения в единый процесс на основе временных и причинных связей. Кроме того, значимость этой концепции определяется двумя новыми диагностическими подходами, которые, на мой взгляд, очищают психиатрию от субъективизма и придают ей более научный характер. Я называю эти методы «функционализация» и «вертикализация» «Функционализация» заключается в разложении психического состояния пациента на составляющие элементы, то есть отдельные психологические нарушения. Так, в рамках депрессии можно выделить расстройства настроения, тревогу, агрессивность; нарушения двигательной активности, скорости мышления, способности радоваться и т.д. Функционализация позволяет детально, даже количественно определить, в каком компоненте «психологического аппарата» и в какой степени имеются отклонения от нормы, а какие компоненты функционируют нормально. «Функционализация» диагноза сопровождается «вертикализацией», то есть ранжированием нарушений психологической функции по отношению к биологическому субстрату в их основе. Устанавливают, прямая ли или опосредованная связь нарушений с биологическим субстратом. В первом случае феномен первичен, во втором — вторичен. Такой тип исследований, еще недавно считавшийся утопическим, близок к практической реализации. Доказательство тому концепция СеТАдепрессии. Нарушение способности управлять тревогой и агрессией напрямую связано с дисфункцией серотонинергической системы. Следовательно, эти психологические нарушения первичны и «задают ритм» депрессии, а расстройства настроения — вторичны. Исследование вертикальной структуры психопатологического состояния и его биологических особенностей два неразделимых и взаимосвязанных процесса. Первичные психологические дисфункции должны быть в центре биологических исследований больных с психическими расстройствами. С другой стороны, в них можно получить дополнительные аргументы «за» или «против» первичного характера расстройств. Снова, в качестве примера, приведем СеТАдепрессию. Мы изучали функцию серотонинергической системы у больных с тревогой и повышенной агрессивностью, предполагая первичность данной психопатологии. И наоборот, в этих исследованиях мы получили данные в поддержку первичности указанных психических симптомов. «Функционализация» и «вертикализация» в диагностике психических заболеваний позволяет выйти за узкие рамки нозологических форм, которые длительное время доминировали в психиатрии, часто противоречили реальной клинической картине и затрудняли интерпретацию научных данных.

Отдельные заболевания или разные формы реакции?

Со времен Kraepelin психиатрия придерживается нозологической модели болезней. В третьем и более поздних изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям (DSM) эта тенденция получила дальнейшее развитие. Однако, имеются причины усомниться в правомочности такого подхода. Нозологическая модель заболеваний базируется на двух допущениях:

Характеристики

Список файлов реферата