11041-1 (709672), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Но вернемся к Норфилду, где зародилась концепция терапевтичного сообщества. Когда я приехал, это был большой военный госпиталь в Бирмингеме, возглавляемый обычным военным медицинским полковником, который не был психитаром. Управленческий персонал, чиновники, дневальные, повара, часовые, воспитательный персонал, инструктора по физкультуре, казначеи , интенданты - все они были солдатами различных уровней, в то время как старшая сестра(сестра-хозяйка) и ее сестры были офицерского звания как военные сестры. Меня послали туда в начале 1945, когда наши армии были на подступах к Германии и наконец стало ясно, что война должна закончиться нашей победой. Мой армейский опыт, относящийся к теме разговора, включал изучение морали группы и дисциплины во время сражения, особенно у пехоты в Западной Пустыне, и у меня был уже опыт устроения системы ухода для случая психических нарушений в британской и канадской армиях во время сражений в Западной Европе. Мои инструкции должны были помочь развить изучение групп в Норфилде, и я должен был возглавить одно из двух отделений госпиталя. Соц. структура моего отделения была ясной. Как лейтенант-полковник я нес ответственность перед командующим офицером, полным полковником, не только за общее лечение пациентов, но и за мораль, дисциплину и работу всех - как пациентов, так и персонала - в моем отделении. В свою очередь у меня было несколько майоров - старших психиатров - отвечавших передо мной таким же образом за своих офицеров медицинской службы, обслугу и пациентов, а их капитаны и лейтенанты так же отвечали перед ними. Каждый майор отвечал за одну или две палаты, и по военной иерархии сестры отвечали перед ним. Также и пациенты его палаты через офицеров медицинской службы отвечали перед ним. Всюду слышались соответствующие приветствия, хотя и не всегда старший сержант караула был доволен тем, что отдает честь необычному военному вроде майора Фоукса. Как и во всех военных частях, внутри этой очевидной иерархии были люди, солдаты и офицеры, которые, конечно, по-разному относились друг к другу. Иерархия была нерушимым упорядоченным контейнером с главенствующей врачебной задачей, а то, что происходило внутри, было социальной жизнью, в некоторой степени психотичной, в гораздо большей степени жестоко невротичной; она могла нравиться и ее можно было различным образом поддерживать, а можно было терпеть, можно было пытаться дисциплинировать или лечить. Попав сюда, я обнаружил обычную для госпиталей условность, когда персонал считается абсолютно здоровым, а в случае своеволия требует подавления, выговоров и установления дисциплины; тогда как все пациенты полагаются абсолютно больными, и в случае капризов требуют терпимости, как будто они не нормальные люди, лечить их надо состраданием, лекарствами или психотерапией - то есть социальное разделение и проекция здоровья и нездоровья были частью социального порядка. Групповое лечение имелось в большом количестве, основанное и вдохновленное учением Фоукса.

Пациенты были очень недисциплированными. Их психиатры терпели это и извиняли это болезнью, но мой командующий офицер и его военный персонал по всему госпиталю, не являвшиеся психиатрами, были далеки от такой терпимости, они стремились выявлять пьяных солдат и тех, кто ночью выходил на улицу, или был груб и непокорен, или чья палата была грязна, писали выговоры и отсылали в канцелярию подразделения. Почти каждое утро у меня были неприятности по этому поводу с моим офицером-начальником. Также мне было нелегко с моими подчиненными офицерами, которым крайне не хотелось признать мою идею, что они должны рассматривать плохую дисциплину как психо-социальную проблему. Им проще было терпеть ее и рассматривать ее только на уровне системы нижнего порядка, то есть индивидуальной патологии, которую они лечили индивидуально и в малых группах. Как старший доктор я должен был ограждать моих пациентов от негибкого подхода военных, чтобы мои психиатры могли продвинуться в своей терапевтической работе. После нескольких недель такого мучительного хода дел я стал брюзгливым, мне казалось, что меня недооценивают.

Затем я услышал, что беспорядки в госпитале как системе высокого уровня(порядка) были и до моего появления. Их замалчивали как позорное явление и пытались ужесточить дисциплину, но никогда не воспринимали как внутрисистемную проблему; как только я услышал об этом, я понял и требования ко мне моего офицера-начальника обеспечить большую дисциплинированность, и мое неуважительное отношение к тупым администраторам. Теперь это перестало быть для меня болезненным вопросом, и я вспоминаю это не как повод для гнева или сплетен, но только потому, что это интересный факт, из которого необходимо извлечь урок, важный для концепции терапевтичного сообщества.

К тому времени первый Норфилдский эксперимент был уже проведен Бионом и описан в “Lancet”. Столкнувшись с переполнением палат невротическими солдатами, которые, говоря армейским языком, были небрежны, недисциплинированны, ленивы и грязны, то есть не имели отношения к медицинской модели болезни, Бион рассматривал их поведение не как результат массового индивидуального заболевания, но как скрытое взаимодействие группы и требований персонала госпиталя, согласно которым персонал должен быть здоров и самоорганизован, а пациенты должны быть больными и неорганизованными. На ежедневном обходе палат он сообщил своим военным пациентам, что с него довольно, и он отказывается беспокоиться, лечить и отвечать за исправление их недисциплинированного поведения, так как их поведение есть результат их действий, а не его. Он не станет их наказывать, но не будет посещать ни их, ни их палату. Он будет принимать каждое утро в своем офисе, но только тех солдат, которые будут чистыми и аккуратно одетыми. На протяжении следующих недель они жестоко испытывали его решимость. Палаты содержались отвратительно, кровати не заправлялись по нескольку дней, самовольные отлучки и пьянство участились, и весь госпитальный персонал был встревожен и недоволен. Хаос был повсюду, но недаром в 1 Мировой войне Бион получил свой “Орден за безупречную службу”, и он был непреклонен. Проходили дни, и число аккуратно одетых солдат, посещавших его офис, понемногу стало расти, и вскоре некоторые военнослужащие сержантского состава стали просить его вмешаться в этот хаос. Он отказался принять их негодование и военные идеалы, но обсудил с ними то, что это их эмоции и тем самым позволил им увидеть конфликт между безответственностью и эффективностью внутри них самих. Постепенно у них выросло чувство ответственности за самих себя и своих товарищей по палате и теперь они сами формировали группы обсуждения, расписания и дисциплинарные системы. Аккуратность и порядок, теперь уже не навязываемые сверху, выросли внутри группы каждой палаты. Военное супер-эго, более не переносимое на начальство, вернулось в систему низкого порядка, и отделение Биона стало в госпитале самым результативным. Это было смелым творческим новаторским экспериментом, не по снисходительности к болезни, но по делегированию здоровья и ответственности пациентам. Но теперь перейдем к секрету, той части эксперимента, которая не вошла в отчет, но которая по моему мнению является не менее важной. Неопубликованный секрет состоит в том, что Биона уволили из Норфилда. Ни начальник госпиталя, ни его персонал не смогли вынести первые недели хаоса, они осуждали и ненавидели отказ Биона нести полную ответственность за чужие нарушения. Последовавшие шумные споры в офисе начальника госпиталя дошли до высшего начальства, и после того, как Бион ушел, его, кстати психиатра, также уволили, к его великому негодованию. Когда я только услышал об этих спорах, я был склонен придерживаться пристрастного мнения, но потом осознал, что моей прямой обязанностью было изучить такие высокосистемные напряжения, и то, что на уровне высокой системы госпиталя этот первый эксперимент обернулся техническим провалом, хотя и продемонстрировал блестящий успех на более низком уровне системы отделения. Бион был терапевтичным для своего отделения, но был анти- терапевтичным для военного персонала, был успешным в своем отделении, системе низкого порядка, но явился чрезвычайно “нарушающим” по отношению к госпиталю, системе высокого порядка. Другими словами, он не смог выработать, получить и поддерживать социальное(общественное) одобрение своим делам. Являясь таким образом анти-социальным в широком смысле, он своими руками подготовил свое социальное крушение.

И за границей, и в этой стране бывает довольно часто, что доктор, полный энтузиазма, иногда выдающийся, просит меня использовать мой авторитет, чтобы помочь ему поддержать его “хорошее” терапевтичное сообщество на отделении, или в госпитальном крыле, или в целом госпитале, и использовать мой вес, поддержав его его прогрессивный персонал в борьбе с “плохими реакционными другими” из большего целого, как внутри, так и снаружи госпиталя, кто не может выносить напряжения и желает остановить работу или изменить ее. Во всех таких случаях доктору не удавалось получить и удержать одобрение того, что он делает. Обычно и он и его персонал чувствуют себя невинными, правыми и обиженными. Иногда пациенты присоединяются к ним, проектируя все зло во вне сообщества и идеализируя сообщество, все начинают петь о его полезности. Теперь не остается надежды, что можно признать и исследовать разрушительность или другие негативные моменты внутри сообщества - так как все это уже перенесено на внешнюю среду и следовательно, потеряно для группового принятия, исследования и лечения. Эта неспособность получить одобрение является в конечном счете не только деструктивной для непредвзятого осознания и лечения групповых проблем, но саморазрушительной для самого существования системы нижнего порядка, потому что это является анти-терапевтичным для системы высшего порядка. Необходимо подчеркнуть, и это не следует забывать, что каждая система высшего порядка иерархически относится к системе низшего порядка, и должна изучаться и получать помощь сама по себе, если она должна понять и поддержать работу системы низшего порядка. Дэвид Кларк, автор “Административной терапии” и выражения “подход терапевтичного сообщества” высказал это самое мнение в своем первом эссе насчет педагогических обязанностей старшего психиатрического администратора, который зажат между обеими системами- “над ним и под ним”.

Итак, я знал в Норфилде, что мой офицер-начальник был в курсе насчет увольнения его предшественника психиатра. Я стал понимать его обеспокоенность терапевтичным образом жизни (поступков, поведения, мероприятий) в его госпитале, при котором в группах солдаты обсуждали вопросы в свободной манере наравне с офицерами, открыто подвергали сомнению правильность положения дел и не наказывались психиатрами за недисциплинированность. И я пришел к мысли, что он не контролировал открытое неодобрительное мнение своего военного персонала, почему психиатры не искореняли недисциплинированность своих солдат-пациентов. Я был не прав и позднее осознал это.

Норфилд в то время являлся не терапевтичным сообществом, но только сообществом, где терапия происходила главным образом в группах. Я был все еще озабочен только продвижением новаторского группового лечения и наивно полагал, что если я смог бы научить своего офицера-начальника, он мог бы убедить свой персонал быть более терпимым к терапии недисциплинированности пациентов. Теперь я говорил более свободно о технических проблемах, которые нам встречались, и чаще делился с ним своими сомнениями. По моему приглашению он мужественно участвовал в работе определенных групп, но оставался скептически настроенным и все еще иногда злился на меня по поводу происшествий в моем отделении и из-за неспособности моих офицеров компетентно поддерживать дисциплину среди подчиненных.

Однако в обоих отделениях госпиталя происходило много групповых мероприятий. В качестве эксперимента активно использовалась психодрама, так как являлась чем-то новым и нуждалась в проверке. Социометрия использовалась для оценивания и упорядочивания групп пациентов для рабочих заданий. Майкл Фоукс, выдающийся терапевт и педагог в моем отделении, стал лечить пациентов своих палат в маленьких группах. Он знал больше, чем кто-либо из нас, и он учил нас в небольших группах для персонала. Его замечательная способность требовать, чтобы другие озадачивали его, его спокойствие, терпение и его способность выносить неопределенности и сомнения и мыслить своим путем через события малой группы заставляли всех психиатров Норфилда учиться у него. Мартин Джеймс, Сюзанна Дэвидсон, Миллисент Дьюар и многие другие теперь выдающиеся и всем известные работники сидели у его ног как и я, как только выдавалась возможность. Он был неистощим, поднимались простые, но важные вопросы. Разве это не было лечением нескольких индивидуумов, совершаемым в группе? Было ли это лечением посредством группы? Или было ли это скорее лечением группы как целого? Что он имел в виду под групповой идентичностью (identity)? Или под групповой темой? Было сложно понять, что он мог думать о двух системах одновременно, о маленькой группе как о чувствительном целом и о ее взаимодействующих человеческих подсистемах, что он мог изучать динамическую групповую матрицу и также прислушиваться к неосознанному содержанию, или мог следовать развитию группы и также индивидуумов в ней. Благодаря Фоуксу, групповое лечение использовалось для большинства пациентов в каждой палате. В этой мемориальной лекции я бы хотел подчеркнуть, что и до, и во время, и после Норфилда он прокладывал путь, который открыл целый новый порядок социальных систем для терапии - малые группы. Это было новым и по-настоящему революционным. Были и другие пионеры - например, Славсон, - но Фоукс больше, чем кто-нибудь другой в Европе (Бион никогда не имел притязаний относительно групповой терапии) упорно развивал ее как соответствующую клиническую науку. Позднее Фоукс проявил благожелательный интерес к другим системам, более низкого порядка (например, к изучению семей) и более высокого порядка (например, группа палаты), но он не стремился стать экспертом по ним. Он знал о малых группах и восхищался ими и не мог понять, почему не все ими занимаются. В Норфилде он только подошел к этой идее, и поначалу не думал о том, что целое сообщество может стать терапевтичным. В самом деле, он дразнил меня и называл мои первые попытки “высоко организованным хаосом”, но вскоре после того, как идея была провозглашена, он резко перешел к мысли, что обсуждение в малых группах может быть основным инструментом терапии.

Работа Гарольда Бридгера предоставила ему дальнейшую возможность. Только что прибывший после сухого исследования, каким путем неруководимая группа решает групповые проблемы и выбирает своего собственного руководителя, майор Бридгер с немногочисленным персоналом был назначен в Норфилд, чтобы помочь развитию групповой деятельности. Слово спонтанность, как оно употребляется Морено в его работах о детских игровых группах, было модным, оно было частью климата близящейся к концу войны, что предоставило Бридгеру свободу способствовать выявлению стихийно образованных групп действия(action-groups) у пациентов. Мне надо напомнить себе теперь, что в то время зависимости от руководства так поступать было рискованно. Однако Бридгер был умелым и уверенным относительно скрытых неиспользуемых способностей человека. Например, он сидел в одиночестве в большой комнате с новой надписью на двери, сообщающей, что это “Клуб”, и день за днем ждал, когда войдет солдат и спросит, что это за клуб, и тогда он спрашивал вошедшего, какой клуб он надеялся здесь найти, и предлагал вместе поработать для создания такого клуба. И вскоре, так как предложений было много, возникло много видов деятельности. До этого существовала только трудотерапия, организованная персоналом, но теперь, с приходом Бридгера, стали процветать групповые проекты, организованные пациентами. Сформировались группы по интересам, кружок читателей газет, шахматный кружок, драмкружок, фотокружок, кружок машинописи и т.д.; кружок живописи был предложен сержантом Брэдбери, теперь читающим лекции в Тэйт Гэлери. Бридгер также исследовал профессиональные амбиции и недовольства и способствовал созданию рабочих групп для специфических проектов. Началась настоящая работа на благо госпиталя и окрестности. Группы плотницкая, по укладке кирпича, металлообработки, застекления, оформления, обслуживания обедов, - первые промышленные терапевтичные группы возникли и захватили всех участников; в то время, как с помощью местного трудового обмена можно было попробовать себя в сфере незнакомой, но желаемой работы в гражданской жизни.

Характеристики

Список файлов реферата