95248 (682591), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

На МР-томограмах краще, ніж на комп'ютерних томограмах, відображаються м'які тканини: м'язи, жирові прошарки, хрящі, судини рис.5,6). Переваги цього методу особливо помітні при візуалізації головного мозку. На МР-томограмах видимі всі анатомічні структури головного мозку: борозни, ядра, окремо біла і сіра речовина, мозкові шлуночки. Більш того, навіть невеликі пухлини мозкової тканини, що не можуть бути виявлені при рентгенівській КТ, добре візуалізуються на МР- томограмах. Це обумовлено тим, що час релаксації пухлинної тканини інший, ніж здорової. Таким чином, МРТ під силу аналізувати і одержувати зображення внутрішніх органів, базуючись не тільки на їхній фізичній структурі, але і на їхніх хімічних властивостях. Внаслідок невеликого вмісту води в кістковій тканині остання не створює екрануючого ефекту, як при рентгенівській КТ, таким чином не заважає зображенню, наприклад, спинного мозку, міжхребцевих дисків і т. д. Отже, при отриманні МР-томограм відсутня негативна екрануюча здатність кісток. Для МРТ не являються перешкодою заповнені повітрям порожнини, наприклад, легені, кишки, шлунок, що має місце при УЗД. Ще одна важлива властивість МРТ: оскільки характеристика сигналу змінюється при переміщенні рідини, можна отримати зображення судин, не вводячи в них контрастну речовину (МР-ангіографія).

МР-томография - исключительно цінний метод дослідження. МРТ дозволяє одержувати зображення тонких шарів тіла людини в будь-якій проекції, фронтальній, сагітальній, аксіальній і косих проекціях, при цьому повітря і кістки не є завадою для візуалізації. Можна реконструювати об’ємні зображення органів, синхронізувати отримання томограм з зубцями електрокардіограми. Дослідження не обтяжливе для хворого і не супроводжується жодними відчуттями і ускладненнями.

радіонуклідний діагностика томографія

Загальні вимоги та рекомендації при виборі методу візуалізації

Вартість сучасної візуалізації досить велика. Значне підвищення вартості охорони здоров’я в Західній Європі за остатні 10 років приблизно наполовину залежить від впровадження нових технологій візуалізації. Цьому сприяє недостатня інформація щодо їх ефективного застосування та нерозуміння того, що витрати на них виправдані тільки тоді, коли вони призводять до зменшення смертності та захворюваності, збереження працездатності, поліпшення якості життя. Близько 20-50% нових технологій використовуються нераціонально. Для раціонального застосування потенціалу візуалізації необхідно:

- мінімізувати помилки у виборі методів;

- виключити необов’язкові дослідження, які не впливають на тактику лікування хворих та з цією точки зору мають формальний характер;

- максимально раціоналізувати використання фінансово витратних високоінформативних діагностичних досліджень.

Важливим критерієм застосування того чи іншого методу, чи комплексу методів для скрінінгу або як стандартного діагностичного тесту є ефективність відносно затрат (рентабельність). Рентабельність нерівнозначна простій економії коштів без урахування ефективності. Не обов’язково йти від більш дешевих методів до більш коштовних. Первинне застосування дорогого методу виправдано, якщо більш дешеві неінформативні та, щоб встановити діагноз після них все одно слід застосовувати дорогі. Так само дорогий метод може бути рентабельним, якщо він замінює ще більш дорогий без суттєвої втрати діагностичної інформації. Наприклад, рентабельність застосування магнітно-резонансної томографії (МРТ), як єдиного методу, що вичерпує усі можливості візуалізації ґрунтується на скороченні часу дослідження та загальних витрат за рахунок відмови від інших діагностичних досліджень.

Питання, які повинен вирішувати лікар при використанні діагностичних зображень.

1) Необхідна у даному випадку візуалізація, щоб визначити тактику лікування?

Зокрема, викликає сумнів щодо необхідності діагностичних зображень при захворюваннях, які лікуються спонтанно чи лікуються консервативно протягом 1-2 тижнів (гострі респіраторні інфекції, значна кількість випадків болю у попереку тощо).

2) Який метод візуалізації потрібно застосовувати як первинний? Серед помилок вибору первинного метода виділяються дві протилежні групи. Перша, це використання традиційних методів, головним чином рентгенографії, там де вони неінформативні чи малоінформативні. Це відображає стійкі стереотипи мислення лікаря, необізнаність з сучасними можливостями візуалізації. Наприклад, призначення рентгенографії черепу при підозрі на внутрішньочерепну гіпертензію (у цьому випадку рекомендована офтальмоскопія, а потім комп’ютерна томографія (КТ) та МРТ).

3) Чи потрібні допоміжні методи візуалізації та які з них найбільш інформативні у даній клінічній ситуації? Уточнення природи патологічних змін, що виявлені первинним методом, ставить лікаря перед наступним вибором:

- використання допоміжних методів візуалізації;

- проведення біопсії;

- здійснення динамічного спостереження.

Вибір допоміжних методів візуалізації залежить від стану хворого, перспектив лікування та доступності різних методів візуалізації. Якщо уточнення природи ураження впливає на вибір лікування, то в сумнівних випадках необхідна біопсія.

При виборі методів візуалізації необхідно керуватися їх чутливістю та специфічністю. Відношення кількості хворих з істинно-позитивними діагнозами до загальної кількості хворих з підтвердженим діагнозом (тобто до суми істинно-позитивних та хибно-негативних діагнозів) – це чутливість метода. Специфічність показує, яку частину складають істинно-негативні діагнози від суми хибно-позитивних та істинно-негативних діагнозів. Тим самим чутливість демонструє ступінь достовірності, з якою негативні результати метода дозволяють відхилити те чи інше захворювання. Специфічність показує наскільки можливо довіряти діагнозу того чи іншого захворювання, установленому на основі даного критерію. Висока чутливість та низька специфічність означає, що потрібно придавати значення тільки негативним результатам метода. При низькій чутливості та високій специфічності, навпаки, мають цінність тільки позитивні результати. Як ми бачимо, чутливість та специфічність знаходяться у зворотному відношенні: підвищення однієї веде до зниження другої.

Ще один показник – точність - об’єднує в собі як чутливість так і специфічність. Це частина правильних висновків (істинно-позитивні + істинно-негативні) від загальної кількості висновків. Недоліки цих показників: точність у значній мірі залежить від розповсюдженості даного захворювання та його прояву у контингенті хворих, яких досліджують. Чутливість та специфічність у більшості визначається кваліфікацією лікаря, який інтерпретує зображення.

Небезпека візуалізації

Використання з діагностичною метою іонізуючого випромінювання має суттєвий внесок в загальне опромінення населення та виростає тим самим в серйозну екологічну проблему. Розвиток медицини супроводжується все більш широким використанням візуалізації, у тому числі методів з використанням іонізуючого випромінювання. Доза від використання іонізуючих методів візуалізації зросла в Європі за 10 років в 1,5 рази, головним чином за рахунок КТ. Зростання променевого навантаження населення не може не викликати занепокоєння, оскільки важко передбачити його віддалені та особливо генетичні наслідки.

Один із шляхів зменшення радіаційної шкоди – усунення досліджень з використанням іонізуючого випромінювання, якщо вони не є необхідними. Лікарі занадто легко відносяться до призначення рентгенографії, ігноруя пов’язану з нею небезпеку.

З’ясовано, що при опроміненні 200 тис.-2 млн. людей дозою 1 мЗв у одного з них можливо виникнення злоякісної пухлини. Між тим, кожна доза при діагностичних дослідженнях коливається від 0,1 до 3 Зв. Крім того, вкрай малі самі по собі дози опромінення, що получають пацієнти при більшості радіологічних досліджень, кумулюясь впродовж життя, могуть зростати до таких значень, які неможливо не враховувати. Така кумулятивна доза звичайно не відома, так як реєстрація дози при діагностичних дослідженнях фактично відсутня.

Особлива обережність необхідна у пацієнтів молодого віку із-за генетичного ефекту іонізуючого випромінювання, особливо якщо статеві органи попадають в зону прямого опромінення, як при рентгенографії тазу, поперекового відділу хребта та крижової кістки, ірігорафії, ірігоскопії: всі ці радіологічні дослідження з високою дозою променевого навантаження. Необхідність їх проведення у людей молодого віку повинна бути ретельно обґрунтованою, якщо їх не можливо замінити методами візуалізації без радіаційної шкідливості.

У деяких контингентів хворих (наприклад, із злоякісними лимфомами, вадами серця) високе променеве навантаження за рахунок багатократної рентгенографії, КТ, ангіографії виправдана, оскільки користь від них значно перевищує ризик.

Інше діло – захворювання, що часто зустрічаються у здорових в цілому людей, з приводу чого значна частина населення піддається дослідженням з радіаційною шкідливістю. Ці радіологічні дослідження саме через їх частоти, незважаючи на малу дозу радіації при кожному з них, суттєво впливають на тотальне опромінення населення, хоч інформативність їх переважно невелика. Наприклад, діагноз плече-лопаточного періартриту звичайно можливо встановити клінічно, рентгенографія у цьому випадку малочутлива, а зміни, що виявляються, погано корелюють з клінічною картиною (більш чутливі УЗД та особливо МРТ).

Ще одна причина непотрібних рентгенологічних досліджень – неправильний вибір об’єкту візуалізації через неповноцінне клінічне дослідження.

Важливий шлях зменшення радіаційної шкідливості від діагностичних досліджень – заміна методів з використанням іонізуючого випромінювання радіаційно безпечними УЗД та МРТ.

Також перспективна заміна звичайної рентгенографії цифровою, яка зводить до мінімуму повторення рентгенограм при помилках експонування чи з метою поліпшення візуалізації окремих деталей.

Обов’язки лікаря, що проводить лікування, при направленні хворих на КТ та МРТ:

1. Оцінити можливі протипоказання до використання МРТ.

2. Скласти коротке та інформативне резюме за результатами попереднього дослідження, викласти коротко діагностичні міркування, обґрунтувати призначення та поставити конкретні завдання перед дослідженням, по можливості точно вказати ділянку дослідження. Інакше це все повинен робити за нього радіолог, непродуктивно втрачати час на пошук необхідної інформації з історії хвороби. Це може негативно відобразитися на результатах досліджень та знизити пропускну здатність томографів.

Деталі методики дослідження – цілком компетенція радіолога, тим більше, що план, складений на основі клінічних даних нерідко коректується у ході дослідження. Необхідність доповнення КТ чи МРТ внутрішньовенним контрастуванням обумовлюється клінічною задачею чи також доповнюється у процесі дослідження.

1. Пояснити хворому мету та значення дослідження, його особливості та оцінити, наскільки стан хворого відповідає технічним вимогам дослідження. Як КТ, так й МРТ потребують, щоб хворий знаходився у нерухомому положенні на столі на протязі півгодини та більше. Через неспокійну поведінку хворого погіршуються якість зображення та діагностичні можливості, що може навіть призвести до унеможливлення проведення дослідження.

Тому важливо:

• перед дослідженням здійснити заходи для усунення рухового збудження у неспокійних та неконтактних хворих;

• за наявності сильного болю зняти біль анальгетиком;

• у разі призначення КТ легень та верхньої половини черевної порожнини переконатися в тому, що пацієнт має можливість затримати дихання на час сканування (при КТ 1-5 сек.).

Крім того, необхідно знати, що:

• КТ грудної порожнини проводиться у положенні рук хворого на голові, інакше зображення погіршують артефакти;

• на відміну від рентгенографії при КТ гіпсова пов’язка не заважає;

• існує обмеження маси тіла пацієнтів, що проходять дослідження, у залежності від типу томографа.

1. Підготувати пацієнта до КТ чи МРТ черевної порожнини, нирок, тазу, заочеревного простору.

2. Відмітити в історії хвороби фактори ризику введення йодсодержащих контрастних речовин, а у випадку підвищеного ризику обговорити з радіологом можливості використання іншого метода візуалізації.

3. Представити результати інших методів променевого дослідження, що вже проводились. Це дозволяє співставити дані різних методів, оцінити динаміку патологічного процесу та провести дослідження більш економічно, з меншими витратами на час та променевим навантаженням.

4. Бажана участь лікаря, що проводить лікування, у процесі дослідження. Безпосередній контакт с радіологом, спільне обговорення питань, що виникають у процесі дослідження, детальна інформація радіолога сприяють об’єктивній та всебічній оцінці клінічної картини.

За сучасних умов робота лікаря повинна базуватись на чіткій програмі дій, яка передбачає послідовність використання різних методів і методик досліджень. Щоб ефективно проводити променеву діагностику і професійно грамотно оцінювати результати променевих досліджень, потрібно дотримуватись встановлених принципів променевої діагностики:

1) будь-яке променеве дослідження повинно бути обумовлене. Головним аргументом на користь виконання цієї процедури повинна бути клінічна потреба отримання додаткової інформації, без якої повний індивідуальний аналіз не можливий.

2) при виборі методу дослідження слід враховувати променеве (дозове) навантаження на хворого. При однаковій інформативності потрібно віддати перевагу методу, при якому відсутнє опромінення, або воно значно нижче.

3) при променевому обстеженні слід дотримуватись правила “необхідно” і “достатньо”, не виконуючи зайвих процедур. Серед необхідних досліджень потрібно робити вибір від найбільш безпечних і необтяжливих до більш складних і неінвазивних (від простого до складного). Але не забувати, що інколи доводиться відразу призначити і виконувати більш складні діагностичні втручання, враховуючи їх високу інформативність і важливість для планування терапії хворого.

4) організація променевого обстеження вимагає обліку економічних факторів (фінансової ефективності метода). Призначаючи обстеження хворому, лікар повинен зважити економічні витрати. Вартість деяких променевих досліджень настільки велика, що нерозумне використання їх може значно відбитись на бюджеті лікувальної установи і неспроможності пацієнтом заплатити за них.

З метою підвищення ефективності діагностики ВООЗ запропонувала на найближчий період керуватися трьома стандартними рівнями діагностики:

Перший рівень: стандартна рентгенографія, рентгеноскопія з використанням підсилювачів рентгенівського зображення, звичайна томографія, базове УЗД.

Другий рівень – спеціальні методи рентгенографії, мамографія, антіографія, дігітальна антіографія, спеціалізовані УЗД (внутришньопорожнинні, доплеровські, пункційні), КТ, сцинтиграфія.

Третій рівень – МРТ, позитронна емісійна томографія, імунносцинтиграфія.

Перший рівень обстеження пропонується забезпечити у первинній ланці охорони здоров’я : поліклініка, невеликі міські і сільські лікарні.

Другий рівень повинен бути доступний крупним обласним і міським лікарням, медичним центрам.

Характеристики

Список файлов реферата