95239 (682584)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Истмико-цервикальная недостаточность

Актуальность темы

Важным показателем репродуктивного здоровья населения является невынашивание беременности (НБ), которое не имеет тенденции к снижению во всём мире. По данным анализа последних трёх лет невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность, как результат высокой распространённости абортов [С.О. Иванюта, 2006], ИППП, эндокринной патологи и т. д. Прямые репродуктивные потери от НБ в Украине ежегодно насчитывают 36–40 тысяч нерожденных желанных детей [Е.М. Лукьянова, 1999].Возможность потери беременности после одного выкидыша составляет 13–17 %, после двух – 36–38 %, при привычном невынашивании – до 45 % [С.И. Жук, 2007]. Дети, которые родились в 23–27 недель гестации, обуславливают до 50 % перинатальной смертности [Д.О. Добрянський, 2008]. В Украине, как и в других странах мира, с 2007 года начато регистрацию преждевременных родов (ПР) уже с 22 недель беременности.

Среди множества причин, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности во II–III триместрах, особенную роль играет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Проблема несостоятельности шейки матки (ШМ) при беременности известна с 19-го века как причина 15–40 % поздних самопроизвольных абортов (ПСА) и до 30 % ПР [С.П. Писарєва та співавт., 2002; В.М. Сидельникова, 2005; A.G. Edlow et al., 2007].Но, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при дальнейшем обследовании после беременности [Н.В. Аганезова, 1995; G.S. Anthony et al., 2007].

Данные литературы остаются спорными, целый ряд вопросов остаётся открытым., а диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» является диагнозом исключения, или же выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях.

В то же время именно своевременная диагностика и эффективное лечение ИЦН в большинстве случаев позволяет предупредить невынашивание беременности и родить доношенного и здорового ребёнка.

Определение

Истмико-цервикальная недостаточность (insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] перешеек матки + cervix [uteri] шейка матки) – недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности. ИЦН наблюдается у 15,0–42,7 % женщин, страдающих невынашиванием беременности.

цервикальный недостаточность выкидыш самопроизвольный

Этиология и патогенез

К истмико-цервикальной недостаточности могут привести:

1. повреждения мышечной ткани в области внутреннего зева канала шейки матки (– органическая (или посттравматическая, вторичная)

– предшествующие выскабливания слизистой оболочки матки, которые сопровождаются механической дилатацией шейки матки

– глубокие разрывы шейки матки при патологических родах (наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции и др.)

1. изменение соотношения между соединительной и мышечной тканью в шейке матки, а также нарушение нейрогуморальных воздействий на шейку матки

Патогенез функциональной ИЦН сложен и недостаточно изучен. Считают, что функциональная И.‑ц. н. является следствием нарушения соотношения между мышечной и соединительной тканями шейки матки, а также результатом изменений реакции ее структурных элементов на нейрогуморальные раздражители. При гистологическом исследовании ткани шейки матки у женщин с функциональной И.‑ц. н. обнаруживают увеличение количества мышечной ткани до 50 % (в норме мышечная ткань составляет не более 15 % массы шейки матки), что ведет к раннему размягчению шейки матки при беременности и развитию ее недостаточности. Функциональная ИЦН наблюдается при гипофункции яичников, примерно у 1/3 больных гиперандрогенией. Очень часто встречается врожденная ИЦН у женщин с гипоплазией матки, генитальным инфантилизмом, пороками развития матки.

В развитии функциональной ИЦН определенную роль играют a- и b‑андренорецепторы. Активация a‑адренорецепторов ведет к сокращению мышцы матки и расширению перешейка, а активация b‑адренорецепторов оказывает обратное действие. Чувствительность a‑адренорецепторов усиливается при гиперэстрогении, а b‑адренорецепторов – при повышении уровня прогестерона. Раздражение a‑адренорецепторов и торможение b‑адренорецепторов приводят к развитию функциональной И.‑ц. н.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при органической и функциональной ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки.

Клиническая картина и диагностика

Субъективные симптомы при ИЦН вне беременности и в I триместре беременности отсутствуют. Во II–III триместре беременности происходит самопроизвольный выкидыш.

Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже – зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки.

Для ИЦН при сроке беременности более 11–12 нед. характерно расширение внутреннего зева (диаметр его более 2 см) и канала шейки матки, пролабирование плодного пузыря.

При отсутствии беременности органическую И.‑ц. н. можно диагностировать с помощью рентгеноконтрастного исследования матки.

Метросальпингографию проводят во вторую фазу менструального цикла (20–24‑й день цикла). На гистерограммах в этом случае определяются расширенные перешеек (диаметр более 0,5 см) и канал шейки матки. В случае функциональной И.‑ц. н. ширина перешейка и канала шейки матки соответствует норме.

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при беременности применяют трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, согласно сводным литературным данным, следует учитывать следующие моменты:

• Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

• У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первородящих и 4,5 см для повторнородящих (при трансвагинальном сканировании).

• У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 недель составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17–20 недель до 2,9 см.

• Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции.

• При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

• Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10‑й по 36‑ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

• Прогностический признак угрозы прерывания беременности – снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53+0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значительно влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз не ясен, Е. Guzman и соавт. (1994) предлагают во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно, может быть короткая, но плотная шейка матки. Более точная информация может быть получена только при осмотре шейки матки в зеркалах и мануальное исследование при влагалищном исследовании – выявление мягкой и короткой шейки матки.

Лечение ИЦН вне и во время беременности

При выявлении ИЦН вне беременности лечение должно проводиться с учетом причин ИЦН.

Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу ИЦН предложили Lasha и соавт. (1950). Операция состоит в иссечении овального лоскута ткани с целью удаления рубцовой ткани на месте разрыва для того, чтобы восстановить фиброзно-мышечную целостность шейки матки.

В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша.

Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым и соавт. (1979). Операция состоит из пяти этапов:

1. Рассечение шейки.

2. Расслоение шейки.

3. Формирование канала шейки матки.

4. Формирование наружного зева.

5. Окончательное формирование шейки матки.

При наступлении беременности после пластической операции на шейке матки целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первый этап подготовки к следующей беременности – тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2–3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходим иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка – заключительный этап лечения перед беременностью.

Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят при беременности.

Показания к хирургическому лечению ИЦН:

• наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II‑Ш триместре беременности);

• прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН:

• заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжелые формы заболеваний сердечнососудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания);

• повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

• беременность, осложненная кровотечением;

• пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объективного исследования (УЗ-сканирование, результаты генетического обследования); \

• III–IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Следует отметить, что эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13 до 27 недель беременности. Срок проведения операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирургической коррекции ИЦН позднее 20 недель, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно-патогенные микроорганизмы высеваются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13–17 недель беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно проводить операцию в 13–17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем – из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальных недостаточности менее эффективно.

Наибольшее распространение получили методы хирургической коррекции ИЦН:

1. Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonleTs (1957). В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают их кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. В качестве шовного материала можно использовать лавсан, шелк, хромированный кетгут. С целью предотвращения прорезывания тканей при затягивании кисетного шва целесообразно ввести в канал шейки матки расширитель Гегара № 5.

2. П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Ма-медалиевой (1981). В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал. Щипцами Мюзо захватывают переднюю и заднюю губы шейки матки и подтягивают их кпереди и книзу. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступив 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в заднем своде. Затем конец нити переводят в боковой свод слева, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде на уровне первого вкола. Концы нити берутся на зажим. Вторую лавсановую нить проводят также через всю толщу шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в боковой свод справа, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки с выколом в переднем своде. Концы нити затягивают и завязывают тремя узлами в переднем своде. Во влагалище на 2–3 ч вводят тампон.

3. Лечение истмико-цервикальной недостаточности при грубых разрывах шейки матки с одной или двух сторон (метод лечения, предложенный Сидельниковой В.М. и соавт., 1988). При боковом (или боковых) разрывах шейки матки целесообразно создать дупликатуру разорванной части шейки матки.

Первый кисетный шов наложить по методу McDonald, начиная кисет чуть выше разрыва шейки матки. Затем второй шов проводят следующим образом: ниже первого циркулярного шва на 1,5 см, через толщу стенки шейки матки от одного края разрыва до другого циркулярно по сферической окружности. Один конец нити вкалывается внутри шейки матки в заднюю губу и, подхватив боковую стенку шейки матки, выкол делают в переднем своде, закручивая как улитку разорванную переднюю губу шейки матки. Второй частью нити прокалывают боковую стенку шейки матки, выводят в передней свод. Нити связывают.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата