95233 (682578)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра Психиатрии, Психотерапии и Медицинской психологии

Заведующий кафедрой:

Профессор Е.А.Григорьева;

Преподаватель:

Ассистент Д.С. Веселов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Б. Г.В.

46 лет.

Диагноз Клинический: F 02.8.2

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

Куратор: Студентка

V курса, 9группы,

Лечебного факультета

Ярославль 2010 год.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата поступления в клинику: 07.09.09.

ФИО: Б. Геннадий Валентинович

Дата Рождения: 11.03.1963

Пол: Муж;

Домашний адрес:

Место работы: инв. II гр;

Направлен: районным психиатром в плановом порядке;

Диагноз направившего учреждения: Эпилепсия с полиморфными припадками, умственной отсталостью и изменением личности. Бытовое пьянство.

Зарегистрирован в данном году по поводу данного заболевания: повторно.

Доставлен: явился самостоятельно в сопровождении матери на лечение. Госпитализация добровольная.

Клинический диагноз:

Основной: Деменция в связи с эпилепсией.

Осложнение основного: нет.

Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На учащение эпилептических припадков в следствие нарушения рекомендованного режима приёма противосудорожных препаратов (забывает принимать таблетки во время алкогольного опьянения).

Из заявления матери пациента: «В последнее время Геннадий стал убегать из дома под любым предлогом, возвращается в нетрезвом состоянии, очень возбуждённый. Ведёт себя вызывающе, грубит. Где и с кем целый день проводит время не рассказывает. В связи с таким поведением нарушает рекомендованный врачами режим. Отказывается ходить на плановые консультации к психотерапевту. Тем временем приступы стали возникать всё чаще. Убедительно прошу поместить Геннадия для лечения в ЯОПБ».

АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

Вырос в полной семье. Количество детей в семье – двое: девочка (старшая) и мальчик. Наследственность по линии отца психозами, припадками, психопатией, туберкулёзом, сифилисом, эндокринными, сердечно-сосудистыми и др. патологиями не отягощена.

Отец: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 года, образование среднеспециальное: электросварщик, профессиональных вредностей не имел. Психоактивными веществами не злоупотреблял. Характер без акцентуаций.

Мать: возраст к моменту рождения ребёнка: 22 лет, образование: среднеспециальное: швея, профессиональных вредностей не имела.

Ребёнок воспитывался в семье до 7 лет, среднее неполное образование получил в спец. Школе-интернате. Отношения внутри семьи были благополучными. Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная, жилищные условия хорошие.

Акушерский анамнез матери: беременность вторая, исход предшествующей беременности: здоровая девочка. Беременность протекала с двумя эпизодами удержания. Роды разрешились в срок, течение родов нормальное. Масса тела ребёнка при рождении 3 400г. Развитие нормальное. Асфиксия, кефалогематома, желтуха, пороки развития выявлены не были.

Особенности развития: моторного (начало удержания головы, сидения, стояния, ходьбы) без задержки; речевого (сроки появления гуления, лепета, отдельных слогов, слов), со значительной задержкой развития на 1,5 года; речь механическая, скандированная. Приобретение навыков опрятности и самообслуживания было затруднено. Аппетит нормальный. Сон нормальный.

Игровая активность была снижена. В ролевых и сюжетных играх не участвовал. Трудно вступал во взаимоотношения со сверстниками: раздражителен, агрессивен, вспыльчив.

Интересы в дошкольном возрасте скудные, инфантильные, примитивные. Употребление местоимения «Я» присутствует. В собственной личности ориентирован.

До 3-х лет перенёс корь и тяжёлое воспаление лёгких. По поводу воспаления лёгких лечился стационарно.

Возраст начала учёбы- 7 лет. Начал обучаться в обычной школе. С программой не справился, был оставлен на второй год. Родителями совместно с педагогами было принято решение о переводе в на обучение в «Лесную школу-интернат» в 1 класс.

В школьном возрасте отличался плохим прилежанием и недисциплинированностью. В общественных мероприятиях участие принимал неохотно, быстро утомлялся, не мог долго концентрировать внимание. Характерна чрезвычайная отвлекаемость. Успеваемость была низкой. Был вялым и малоинициативным. Отношения с родителями были хорошими, доверительными. С учителями на контакт шёл неохотно. Со сверстниками часто вступает в конфликты. Отличался вспыльчивостью и агрессивностью.

Получил среднее неполное образование. Был обучен плетению сетчатых сумок. Официально нигде не работал. В последствии изготавливал сумки на продажу, выполнял несложную домашнюю работу (выносил мусор, тряс половики и т. п.).

Начало половой жизни в 25 лет. Состоял в официальном браке в течение 6 лет. Брак распался по инициативе пациента. Имеет сына. После развода по настоянию матери с сыном не общался.

Привычные интоксикации: курит 1 пачку сигарет в день с 30 лет. Последние 8 лет злоупотребляет алкоголем, страдает бытовым пьянством.

Присутствуют признаки хронического алкоголизма II стадии: абстинентный синдром, изменение картины опьянения, истинные запои, изменения личности - эксплозивность и склонность к дисфориям. В последнее время стал убегать из дома на целый день. Вечером возвращается в состоянии алкогольного опьянения, где он проводит это время близким не сообщает, грубит.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 4 года родители стали замечать, что мальчик периодически закатывает глаза, затем к данному симптому присоединились кратковременные потери сознания. За медицинской помощью сразу не обратились. Значительному отставанию в психическом развитии способствовали тяжёлые заболевания (корь и воспаление лёгких), перенесённые до 3-х летнего возраста. Отставание в развитии было замечено в возрасте 4 лет. Применялась педагогические методики коррекции. В последствии развитию слабоумия способствовала эпилепсия. В возрасте 7,5 лет произошёл первый генирализованный тонико-клонический припадок, длительностью около 30 минут, который перешёл в непродолжительный сон. Аура отсутствовала. Припадки чаще возникают утром. Средней частоты. Постприпадочные состояния в виде дисфории. Лечение регулярное с недостаточным эффектом: полностью купировать возникновение приступов при полном соблюдение назначенной схемы лечения не удавалось. Осложнений от проводимой лекарственной терапии зафиксировано не было.

Впервые госпитализирован по поводу данного заболевания в 07.04.72г. по направлению участкового психиатра. Была назначена медикаментозная терапия: Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, алоэ, йодистый калий, Хлоранон 0,25х3 раза/день, Триметин 0,05х3 раза/день, поливитамины. При выписке рекомендовано следующая поддерживающая терапия: бессолевая диета, строгий режим с нормированием сна и бодрствования, Смесь Серейского, Диакарб х 2 таб /день, Суксилеб х2 капс/ 1 раз в день, днём.

На фоне проводимой терапии приступы купировать не удавалось, они стали возникать чаще (до 5 раз за двое суток) и продолжительнее ( до 1 часа). В последующем пациент госпитализировался в ОПБ 2 раза в год сначала в детское, затем в подростковое отделение. По достижении возраста 16 лет приступы стали реже, в среднем до 1 в неделю, длительностью не более 30 мин.

По достижении 30 лет необходимость госпитализации возникала не чаще 1 раза в год, в среднем 1 раз в 2 года. Приступы 1-2 раза в месяц, не более 30 мин. Лечился по схеме. Участкового психиатра посещал нерегулярно. Приступы чаще всего возникали из-за нарушения режима приёма препаратов или на фоне эмоционального перенапряжения.

После последней выписки из стационара 06.05.08г. Состояние пациента было стабильным. Лечился по схеме. Обострение болезни связано с нарушением схемы лечения на фоне злоупотребления алкоголем. Социальной дезадаптацией: убегает из дома.

Во время настоящего пребывания в стационаре приступов не возникало.

Анамнез со слов больного соответствует объективному анамнезу.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Соматическое состояние

Рост 165 см, вес 77кг. Физические дефекты не выявлены.

Общее сложение: осанка правильная. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Слизистые бледно-розовые. Функциональные и органические расстройства со стороны дыхательной и ССС не выявлены. Зубы поражены кариесом. Стул и мочеиспускание в норме.

Неврологический статус

Дефекты развития органов чувств не выявлены.

Черепно-мозговые нервы:

I-Обоняние сохранено,

II-Острота зрения ( OD1,0 ; OS1,0).

III,IV,VI- зрачки округлые, симметричные, диаметром по 2мм. Реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Аккомодация и конвергенция в полном объёме.

V- Чувствительность на лице сохранена. Движения нижней челюсти в полном объёме. Напряжения жевательной мускулатуры нет. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

VI- Присутствует лёгкая асимметрия носогубных складок, ширина глазных щелей одинакова с обеих сторон. Оскаливание зубов , нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, наморщивание лба симметричное.

VIII- слух не снижен.

IX- X- глотание, фонация, в норме. Сокращение мягкого нёба симметричное. Рефлекс с мягкого нёба проводится.

XII- движения языка в полном объёме.

Двигательные функции:

Мышцы развиты симметрично. Атрофии мышц нет. Пассивные движения в полном объёме. Присутствует лёгкая мышечная атония. Активные движения в полном объёме. Сила мышц несколько снижена. Парезы, параличи- отсутствуют. Синкинезии, гиперкинезы, атетоз, тики не выявлены. Торсионный спазм отсутствует.

Координация движений: пальце-носовая проба положительная, в позе Ромберга устойчив.

Походка: не нарушена. Мимика маловыразительная. Моторика сохранена. Чувствительность: поверхностная и глубокая сохранена. Менингиальные синдромы отрицательные.

Рефлексы: сухожильные, коленные, ахилловы, брюшные- сохранены.

Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева отсутствуют.

Тазовые органы: функционируют нормально.

Вазомоторные секреторные и трофические расстройства: эритема, крапивница отсутствуют. Незначительный акроцианоз и мраморность кожных покровов. Дермографизм стойкий розовый. Слюноотделение и потоотделение в норме.

Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал.

Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.

Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными. Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.

Период припадка пациент не помнит.

Психический статус

Доступность контакту и ориентировка: во время беседы пациент был спокоен, общителен. В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные.

Ощущения и восприятия: способность различать цвета основные и дополнительные присутствует. Изменения интенсивности, качества ощущений, иллюзии, галлюцинации отсутствуют. Нарушения оптико-пространственных свойств предметов не выявлены. Расстройства «схемы тела» не определяется. Деперсонализация не обнаружена.

Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный.

Мышление

Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями, непродуктивное, патологически обстоятельное.

Понятия: простые обобщения доступны, дифференцирует понятия по существенным признакам свободно, по незначительным- затрудняется.

Ассоциативные расстройства: замедление мышления, соскальзывание.

Навязчивые состояния, сверхценные, бредовые идеи, патологические фантазии: не выявлены.

Эмоциональная сфера: настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят».

Внимание: активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата