94985 (682414)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета и общего ухода за больными

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Б. С. Е., 59год

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мезенхимомы забрюшинного пространства, рецидив

Основное заболевание: Мезенхимомы забрюшинного пространства Сопутствующие осложнения: ИБС, стенокардией напряжения, гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью

2010 г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Б. С. Е.

Пол - мужской.

Возраст - 59 год.

Профессия - геолог.

Место работы - на пенсии.

Адрес: г. ____ул. _______ д. 1а кв. 2

Дата поступления 29 марта 2010 года

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на момент курации умеренные боли в месте операции

Жалобы при поступление: на интенсивные, схваткообразные боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту не приносящую облегчения, задержку стула. Общую слабость, недомогание.

3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2007г выявлена мезенхимомы забрюшинного пространства, в этом же году произведена операция по её удалению. В марте 2009г. прошел пять курсов химиотерапии в онкологическом диспансере. В начале 2010г. периодически появлялись боли в животе, к врачу не обращался. С 23 марта отмечает отсутствие ступа, не отхождение газов. За 2 суток до настоящей госпитализации появились умеренной интенсивности постоянные боли в животе без чёткой локализации, тошнота, однократная рвота. В виду того, что боли сохранялись, отсутствовал стул, обратился за помощью в хирургическое отделение. При поступление в стационар общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное, температура 36.7°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, незначительно бледные. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненная. Дыхание жестковатое, проводится во все отделы. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 140/90 мм. рт. ст. Пульс 96 в 1 минуту. ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный. Живот умеренно вздут, в области послеоперационного рубца имеется выпячивание. Перкуторно тимпанит по ходу толстой кишки, при пальпации умеренно напряжен, болезненный во всех отделах живот. Пальпируется плотное, слабо болезненное образование, занимающее всю брюшную полость. Печеночная тупость сохранена. Кишечная перистальтика сохранена. Шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, на высоте тельца патологии не выявлено, на перчатке кала нет. 1/IV 2010г. был прооперирован выделена опухоль доброкачественного характера, 4/IV 2010г. переведен из реанимационного отделения в общую палату.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 13 сентября 1948г. в г. ______, вторым по счету ребенком, развитие было нормальным. Учится начал с 7 лет, учился удовлетворительно, после школы закончил техникум, затем работал геологом, в 2005г. вышел на пенсию. Родителей нет в живых. Условия жизни считает удовлетворительными, из профессиональных вредностей можно отметить химические реагенты (метанол), радиоактивные вещества (гамма карандаш, геологические находки); питание было не регулярным, не сбалансированным; работать приходилось в тяжелых метеорологических условиях, рабочий день не был нормированным; гигиенические нормы не соблюдались должным образом. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курит по полпачки сигарет в день, наркотики не употреблял; не злоупотребляет чаем, кофе. Наследственные заболевания туберкулез, сифилис, малярия, вирусный гепатит, ВИЧ, тиф отрицает. Из перенесенных заболеваний в детстве: ангина, ОРВИ. Переломы ключиц, левой стопы, левой голени. В 1997г оперирован по поводу наружного толстокишечного свища, затем перенес аппендэктомию. В 2007г перенёс операцию по поводу острой кишечной непроходимости из-за мезенхимомы забрюшинного пространства. В этом же году на УЗИ обнаружили песок в почках. В 2001г. перенес инфаркт, в 2009г. произведено стентирование сосудов сердца, после чего дана 2 группа инвалидности. Гемотрансфузии не производились. Аллергическая реакция на пыльцу (насморк и слезятся глаза), других аллергенов не выявлено. Страдает: ИБС, стенокардией напряжения (перенес острый инфаркт миокарда), гипертонической болезнью, мочекаменной болезнью.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Ограничен в передвижение из-за проведенной операции. Телосложение правильное. Тин конституции – гиперстеник. Питание удовлетворительное. Выражение лица; осмысленное. Поведение обычное. Рост 162см., вес 70кг., температура тела – 36,7°С. Влажность кожи умеренная, тургор тканей незначительно снижен. Кожных покровов, розовой каймы губ и видимых слизистых оболочек ротовой полости чистые, умеренно бледные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы – шейные, над- и подключичные, паховые не пальпируются с обеих сторон. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы округлой формы, мягкой консистенции, диаметром 0,5см., безболезненные, подвижные. Мышцы развиты хорошо, равномерно с обеих сторон, тонус сохранен, при пальпации безболезненные. Суставы и кости недеформированные. При осмотре живота можно увидеть послеоперационный рубец в правой подвздошной области гипертрофированный линейный.

Система органов дыхания.

Жалоб нет Осмотр: Форма носа не изменена Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное. Нормостеническая форма грудной клетки, участвует в акте дыхания. Частота дыхания - 17 движений в одну минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии: нижняя граница легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра. При аускультации по передней задней и боковой поверхности грудной клетки над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы; хрипов и крепитации не выявлено.

Система органов кровообращения.

Жалоб нет. Осмотр: пульсация и набухание шейных вен не наблюдается. Пульс лучевых артерий: с частотой 90 ударов в мин, ритмичный; удовлетворительного наполнения, напряжение и эластичность артериальной стенки. Артериальное давление-140/90 мм. рт. ст. Варикозного расширения вен конечностей нет. Пальпация: сердечный толчок не определяется. Аускультация: громкость тонов сердца ясные. Сердечные шумы мягкие, дующие, ритмичные. Перкуссия: границы сердца - определение относительной сердечной тупости: Правая на 1см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи и левая – в 5 межреберье на 1см. кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний край 3 ребра по линии, проходящей на 1см. кнаружи от левого края грудины. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье - 5см.

Система органов пищеварения.

Жалоб нет. Осмотр ротовой полости: язык влажный (налетов, трещин, атрофии сосочков нет), зубы, десны, миндалины без изменений. Глотание свободное. Осмотр живота: форма симметричная, участвует в акте дыхания, подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, послеоперационный рубец в правой подвздошной области. Перкуторно тимпанит над всей поверхностью живота. При пальпации живот мягкий умеренно болезненный в прооперированной области. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического гладкого цилиндра диаметром 2,5см. подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правовой подвздошной области в виде эластического гладкого цилиндра диаметром 3см безболезненная, подвижная урчания нет. Аускультация живота: определяется обычный характер перистальтических шумов с 3-4 в минуту. Размеры печени определяются по Курлову: правой среднеключичной линии – 9см., по срединной линии – 8см., по левой реберной дуге – 7см. Характер стула: ежедневный плотный консистенции желто-коричневого цвета без примеси крови и гноя.

Мочевыделительная система.

Жалоб нет. Мочеиспускания не затрудненно. Примерный суточный диурез 1,5 литра (дневной преобладает). Поясничная область безболезненная, припухлости, гиперемии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Нейроэндокринная система.

Жалоб нет Сознание ясное, память хорошая, сон не прерывистый, настроение спокойное. Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, не нарушены. Потоотделение после сна, дрожание конечностей отсутствует. Состояние волосяного покрова, пигментации кожи и общее развитие удовлетворительное. Рост и величина отдельных частей тела пропорциональны, количество потребляемой жидкости умеренное. При пальпация щитовидная железа: нормальных размеров, безболезненная при пальпации и глотании. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

6. МЕСТНЫЙ СТАТУС (Status localis)

1/IV 2010г. была проведена операция: Люмболапаротомия по удалению опухоли забрюшинного пространства. Походу белой линии живота слева имеется послеоперационный шов, размером 15см. Края ровные слегка гиперемированные, мягкие. Отделяемое через дренаж серозно-кровянистые, количеством до 400 мл. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Варикозное расширение вен, отеки не наблюдается.

7. РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Per rectum)

Прианальная кожа бледно-розовая без патологических изменений. Ампула прямой кишки свободная. Тонус сфинктера сохранен, слизистая гладкая, на высоте пальца патология не выявлена, на перчатке желто-коричневого цвета кал.

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Из анамнеза: больной в 2007г перенёс операцию по поводу острой кишечной непроходимости из-за мезенхимомы забрюшинного пространства. При поступление были выявлены признаки острой кишечной не проходимости (живот умеренно вздут, в области послеоперационного рубца имеется выпячивание. Перкуторно тимпанит по ходу толстой кишки, при пальпации умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Пальпируется плотное, слабо болезненное образование, занимающее всю брюшную полость. Per rectum: на перчатке кала нет.). На основании чего можно поставить диагноз Острая кишечная непроходимость, вследствие, рецидив мезенхимомы забрюшинного пространства.

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови

• Биохимия крови

• Общий анализ мочи

• ЭКГ

• Рентгенограмма брюшной полости, рентгеноконтрастное (динамическое) исследование пассажа бария

• Компьютерная томография брюшной полости

• Колоноскопия

• УЗИ брюшной полости

• Консультация онколога.

10. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биохимия крови (7.04.10)

Креатин72 мкмоль/л

Мочевина6,4 мкмоль/л

Общий белок59 г/л

Билирубин17,3 мкмоль/л

Прямой3,0 мкмоль/л

Непрямой14,3 мкмоль/л

АЛТ18 мкмоль/л

АСТ11 мкмоль/л

Калий4,2 ммоль/л

Натрий145 ммоль/л

Кальций2,56 ммоль/л

Хлор100 ммоль/л

Заключение: Отклонений от нормы нет.

Общий анализ крови (3.04.10)

Эритроциты3,5 Т/л

Гемоглобин90 г/л

ЦП0,85

Гематокрит30%

Тромбоциты345

Лейкоциты8,6 Г/л

Нейтрофилы:

Палочкоядерные1%

Сегментоядерные76%

Лимфоциты19%

Моноциты4%

СОЭ25 мм/ч

Заключение: По данным анализа у больного имеется анемия легкой степени тяжести, нормохромная, нейтрофильный лейкоцитоз - это можно объяснить пройденной 2 дня назад операцией.

Общий анализ мочи (3. 04.10)

Цветсветло желтый

Прозрачностьне мутная

Плотность1015

Реакциянейтральная

Белок0,165 г/л

Микроскопия осадка:

1. Эпителиальные клетки:

Плоские1 - 3 в п. / зр.

Полиморфные -

2. Лейкоциты2 - 4 в п. / зр.

3. Эритроцитыед.

4. Цилиндры:

Гиалиновые2 - 2 в п. / зр.

Зернистые -

5. Клетки почечного эпителия -

6. Соли -

7. Слизь -

8. Бактерии -

Заключение: Протеинурию можно связать с мочекаменной болезнью.

ЭКГ (3. 04.10)

Ритм синусовый 90 уд./мин. ЭОС не отклонена. Единичные желудочковые экстрасистолия. Фиброзно-склеротические изменения задней стенки.

УЗИ брюшной полости (29.03.10)

Заключение: Печень: выступает на 14 мм. Эхо структура неоднородна , эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не деформирован. Очаговых изменений нет.

Желчный пузырь: размером 16 х 16мм. В области дна и тела стенки ровные не утолщенные. Диаметр холедох 6мм.

Поджелудочная железа: затруднительно визуализировать

Селезенка: размером 118 х 37мм. Структура однородная очаговых изменений нет. Смещена в верх. Всю брюшную полость занимает солидное образование, размером 10,5-15см., с шероховатыми, бугристыми контурами, неоднородной эхоструктуры.

Компьютерная томография брюшной полости (29.03.10).

Заключение: На снимке видно, что брюшную полость занимает правые отделы живота больших размеров гомогенное образование, с нечеткими границами.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании имеющихся данных необходимо провести дифференциальную диагностику мезенхимомы забрюшинного пространства между опухолью правой почки, тромбоэмболией мезентериальных (брыжеечных) сосудов и перитонитом. Учитывая отсутствие дизурических расстройств, а также проявлений почечной недостаточности, можно исключить опухоль почки. Принципиально важно, что все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, способны привести к развитию перитонита. Отсутствие выраженных проявления нарушения гемодинамики (снижение АД, тахикардия, одышка), фебрильной температуры, доскообразного, резко болезного живота с лицо Гиппократа, можно исключить перитонит. На УЗИ и КТ брюшной полости не выявлялись участки свободной жидкости, перфорация полого органа и формирующийся абсцесс, что так же исключает перитонит. Поскольку, не отмечалось постоянных, невыносимых болей в животе, резкого снижения перистатики кишечника и лихорадки, основываясь на данной симптоматике, исключается тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата