94534 (682136), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – малая кривизна культи желудка. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.

4. Консультация реаниматолога.

5. Консультация терапевта.

6. ЭКГ.

7. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови (21.10.08).

Общий анализ крови (24.10.08).

Общий анализ мочи (23.10.08).

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1022

Белок - отсутствует

Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения

Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения

Слизь +

Соли – оксалаты ++

Общий анализ мочи (24.10.08).

Количество – 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность – 1024

Белок - отсутствует

Переходный эпителий 0 – 1 в поле зрения

Лейкоциты 2 – 4 в поле зрения

Слизь +

Эритроциты неизмененные – единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови (21.10.08).

21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.

23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови А(II), Rh- (отрицательный).

Консультация реаниматолога. 21.10.08. 10:30.

Больной переведен из Бессоновской ЦРБ после резекции 2/3 желудка по Бильрот 2 в связи с язвенным кровотечением. Операция 19.10.08.

При осмотре: общее состояние больного тяжелое, но устойчивое. В сознании, критичен. Кожный покров бледноватый, периферических отеков нет. АД 110 и 70 м. рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Язык обложен, суховат. Живот не вздут. Повязка сухая. По назогастральному зонду небольшое количество светло-коричневого прозрачного отделяемого. Дальнейшее лечение возможно в общем отделении.

Консультация терапевта.21.10.08. 10:40.

Жалобы на боли в области послеоперационной раны, выраженную обую слабость. В анамнезе простудные заболевания. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Объективно: состояние больного тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 110 и 80 мм. рт. ст. На ЭКГ данных за ОКС и нарушение ритма не выявлено. Диагноз: состояние после резекции желудка.

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать у данного больного с синдромом Золлингера-Эллисона, характеризующемся наличием опухоли – гастриномы в поджелудочной железе. Отличительная особенность этих опухолей заключается в том, что их клетки продуцируют гастрин, который, воздействуя на железы слизистой оболочки желудка, способствует избыточному выделению соляной кислоты и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для возможного определения наличия данной опухоли необходимо провести УЗИ поджелудочной железы, определить уровень гастрина в крови.

Язвенную болезнь желудка также необходимо дифференцировать с онкологической патологией – раком желудка. В данном случае решающее значение имеет результат гистологического исследования биоптата язвы желудка.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря средней степени. Состояние после резекции 2/3 желудка на высоте кровотечения от 19.10.08.

Осложнения: Язва отводящей петли, осложненная кровотечением; постгеморрагическая нормохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.

Диагноз основного заболевания поставлен на основании:

- Жалоб больного на боли в области послеоперационной раны, общую слабость;

- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, прием алкоголя, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 17.10.08. – усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в Бессоновскую ЦРБ, где в связи с рецидивом кровотечения была произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде снова возникло кровотечение, вероятнее всего источник – отводящая петля. Больной переведен в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;

- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена болезненность в области послеоперационной раны;

- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия 1-2 степени тяжести, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы.

План и методы лечения

Метод лечения консервативный.

1) динамическое наблюдение;

2) профилактика рецидивов кровотечения;

3) антисекреторные препараты;

4) инфузионная терапия;

5) обезболивание;

6) общеукрепляющая терапия;

7) профилактика послеоперационных осложнений.

Стол № 1.

1. Режим палатный.

2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день.

3. Quamatel 0,02 в/в болюсно однократно.

4. Lоsec 0,04 в/в капельно 2 раза в сутки в течение 5 суток. Затем tab. Omez 0,02 1 раз в день per os.

5. S ol. Glucosi 5% - 400,0

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Sol. KCl 4% - 20,0

Sol. MgSO₄ 20% - 20,0

1. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.

3. Vit. B₁, B₆ аа 2,0 в/м.

4. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.

5. Sol. Ketaroli 2% - 2,0 при болях.

Дневники наблюдения.

21.10.08. – 25.10.08.

С момента поступления больного в стационар до момента начала курации состояние больного с положительной динамикой. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась степень выраженности анемии. Рецидива кровотечения не было. Назогастральный зонд удален 24.10.08. Стул после операции на 3 сутки.

25.10.08.

Состояние больного средней степени тяжести, стабильное. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость. Температура тела 36,7. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 110 и 70 мм рт ст. Дыхание ритмичное, через нос, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. При аускультации выслушиваются кишечные шумы. Повязка сухая. Стул, диурез адекватные.

Назначения:

Стол № 1.

1. Режим палатный.

2. Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в/м 1 раз в день.

3. Lоsec 0,4 в/в капельно 2 раза в сутки.

4. S ol. Glucosi 5% - 400,0

Sol. NaCl 0,9% - 400,0 Вводить внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Sol. KCl 4% - 20,0

Sol. MgSO₄ 20% - 20,0

1. Sol. Gentamicini 80 mg в/м 2 раза в сутки в течение 5 дней.

2. Sol. Dimedoli 2% - 2,0 в/м на ночь.

3. Vit. B₁, B₆ аа 2,0 в/м.

4. Vit. C 5% - 6,0 в/м 1 раз в день.

27.10.08.

Характеристики

Список файлов реферата