Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

На тему: «Экстакорпоральные методы терапии в акушерстве»

Волгоград 2008

Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды, являющееся непременным условием функционирования органов и систем организма. Он сохраняется несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

Эфферентные методы лечения основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекции), сорбции, гравитации (центрифугирования) (табл. 1).

Табл. 1 Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия.

Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
Гемодиализ	Изолированная	Гемосорбция	Плазмаферез
Гемодиа-	ультра-	Плазмосорбция	Цитоплазма-
фильтрация	фильтрация	Иммуносорбция	ферез
Последователь-	Гемофильтрация	Лимфосорбция	Тромбоцита-
ная ультра-	Плазмо-	Ликворосорбция	ферез
фильтрация	фильтрация	Энтеросорбция	Лейкоцитаферез
с гемодиализом	Каскадная		Гранулоцига-
Гемодиа-	плазмо-		ферез
фильтрация	фильтрация		Эритроцитаферез
Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
Перитонеальный диализ Плевральный диализ	Ультрафильтрация асцитической жидкости		Аутотрансфузия крови Фотоаферез плазмы крови
Комбинация методов

Каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плаз-мосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 Д). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеины низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе извлекаются различные клетки крови.

Известно, что здоровье человека закладывается еще в период его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких, как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложненного течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Длительное нахождение плода в условиях токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившийся же живым ребенок будет страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией, хроническим пиелонефритом, будет отставать и в физическом развитии.

Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:

• Токсикоз беременных,

• Синдром скрытых урогенитальных инфекций у беременной женщины (во избежание внутриутробного инфицирования плода),

• Резус-конфликт,

• Антифосфолпидный синдром,

• Холестатический гепатоз и др.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине.

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволяет разделить процессы ГД и ультрафильтрации у беременных с нестабильной гемодинамикой, плохо переносящих ультрафильтрацию из-за снижения осмоляльности крови.

ПД является перспективным методом лечения почечной недостаточности, особенно широко распространенным за рубежом. Преимуществами метода являются простота применения, возможность использования в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ).

Данные методы успешно применяются у беременных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, ги-перосмоляльной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.

Механизм их действия заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать изменения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма. ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмоляльностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять 20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды в организме, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40—50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомоляльности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7—2,0 м²). Положительными моментами гемофильтрации являются также снижение при ее применении гиперфосфатемии, гипертриглицеридемии и выраженное снижение концентрации средних молекул.

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, гестозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Для гемофильтрации и гемодиафильтрации используются гемо- и диафильтры с коэффициентом ультрафильтрации более 20 мл/ч/ мм рт. ст., площадью 0,7—1,8 м² и более. При гемофильтрации фильтр подключается в вено-венозный контур, налаживается региональная или общая гепаринизация шприц-насосом. Система собирается таким образом, чтобы задействовались два перфузионныхнасоса: первый — по крови, второй — для перфузии замещающего раствора. При этом, в зависимости от типа имеющейся аппаратуры, может быть использован режим синхронизации. В перфузионный контур включают также термостабилизирующее устройство.

Для проведения гемодиафильтрации необходимо оснащение аппаратурой для гемодиализа типа «Фрезениус» А2008/4008/НДФ, A2008+ABG-2nflp.

Плазмофильтрация — новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При плазмофильтрации после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высокой молекулярной массой (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой. Плазмофильтрация также может использоваться при лечении беременных с гестозом, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септическихсостояниях после гинекологических и акушерских операций, при остром и хроническом воспалении внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

Быстрое развитие и широкое распространение сорбционных методов детоксикации в последние годы связано с относительной простотой и доступностью, а также с новыми возможностями в лечении тяжелых состояний у больных. В основе механизма очистки крови при гемоперфузии через колонки с актированным углем илиионообменными смолами лежат сорбционные процессы. Этот вид детоксикационной терапии называется гемосорбцией.Удаление токсинов адсорбционным способом из других жидких сред организма соответственно называется плазмосорбцией, лимфосорбцией, лимфоплазмосорбцией, ликворосорбцией. Различают также энтеросорбцию и аппликационную сорбцию (вульнеросорбцию — раневую сорбцию).

Несмотря на определенные успехи в синтезе и разработке сорбционных материалов, две основные проблемы все еще не получили окончательного разрешения: совместимость сорбентов с кровью и селективность сорбционного эффекта. Первая проблема решается путем создания покрытий, т.е. микрокапсулированием гранул сорбента: Это предохраняет форменные элементы крови от прямого контакта с сорбентом и, следовательно, от их адгезии и разрушения. «Работа» таких микрокапсулированных сорбентов лимитируется проницаемостью мембран, и в этом смысле они «работают» как диализаторы, поглощая из крови главным образом низкомолекулярные вещества. Второй путь решения проблемы — применение таких приемов перфузии, при которых полностью или частично исключается соприкосновение форменных элементов крови с сорбентом, например плаз-мосорбция, лимфосорбция и др.

Второй проблемой является неселективность сорбентов. В этом направлении ведется интенсивная разработка сорбентов, направленных на поглощение одного вещества. Идеалом является создание такого спектра селективных сорбентов, который позволил бы целенаправленно корригировать биохимический гомеостаз в любой экстренной ситуации. Реальность создания набора селективных сорбентов основывается на получении ионообменных смол, избирательно удаляющих ионы калия, аммония, кальция, билирубина, а также на создании иммуносорбентов, отличающихся исключительной селективностью по отношению к белковым или белоксодержащим компонентам крови, обладающим антигенными свойствами. Одним из перспективных путей создания селективных сорбентов является «привязка» к инертному носителю химического вещества, избирательно захватывающего из среды то или иное соединение (афинные сорбенты). Таким методом создан ряд селективных к холестерину сорбентов, состоящих из комплекса силохром-гликозид. Набор селективных сорбентов по большинству метаболитов крови позволит в дальнейшем реализовать идею автоматической коррекции биохимического состава крови.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата