94396 (682043), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

- желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, симптом флюктуации отрицательный.

Органы мочевыделения:

Осмотр: в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи нет, выпячивания над лобком нет.

Пальпация: мочевого пузыря безболезненна, почки не пальпируются.

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный, в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.

На основании данных объективного обследования и анамнестических данных можно поставить предварительный диагноз: Цирроз печени.

План дополнительных методов обследования больного

Лабораторные:

1.Калий, кальций и натрий крови 1. Билирубин общий и прямой

1. Группа крови 2. Холестерин крови

3. Резус-фактор 3. Мочевина крови

4. Сывороточное железо 4. Общий анализ крови

5. Анализ кала на скрытую кровь 5. Ретикулоциты

1. Вирусные маркеры (НВsАg, НВеАg, 6. Тромбоциты

антитела к вирусу гепатита В, С, Д) 7. Общий белок и белковые

7. Мочевая кислота крови фракции

8. Креатинин 8. АсАТ, АлАТ

9. Сахар крови 9. ЩФ, ГГТП

10. Общий анализ мочи

11. Фибриноген

Инструментальные исследования

1. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

2. Эзофагогастродуоденоскопия

1. Электрокардиография

Результаты дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови ( 27.10.08.):

Гемоглобин- 148 г/л

Лейкоциты- 9,6*10⁹/_л

СОЭ- 20 мм/ч

Эритроциты-4,45*10⁴/_л

Эозинофилы-1

Палочкоядерные-3

Сегментоядерные-75

Лимфоциты-15

Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.

2. Общий анализ мочи: (29.10.08.):

Количество 80 мл.

Удельный вес - 1022

Цвет – желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови (5.11.08.):

Общий билирубин- 15.8 мкмоль/л

Сахар крови – 4,5 ммоль/л

Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч^. л)

Мочевина – 5,3 ммоль/л

К⁺ - 4.8 ммоль/л

Na⁺ - 139 ммоль/л

ПТИ – 89%

Фибриноген – 4.0 г/л

Общий белок – 74.6 г/л

Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.

АЛТ- 1,75 мкмоль/л

АСТ- 1,31 мкмоль/л

Вывод: Общий билирубин повышен. АЛТ и АСТ повышены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. α-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.

Дифференциальный диагноз

Ввиду того, что цирроз печени развивается постепенно, является в большинстве случаев следствием хронического гепатита, представляет определенную сложность разграничение его, особенно у пациентов с активными проявлениями его, от хронического гепатита. Разграничительными признаками цирроза от гепатита является наличие симптомов портальной гипертензии.

Необходимо дифференцировать цирроз печени от так называемых не цирротических форм фиброза печени, в частности от сердечного фиброза (цирроза) (по МКБ-10:К76.1).

При правожелудочковой сердечной недостаточности наблюдается ретроградное повышение венозного давления через нижнюю полую вену в печеночных венах с переполнением и расширением их, что приводит к хроническому повреждению с некрозом гепатоцитов в центре долек. В результате этого развивается чередование красных (застойные) и бледных (фибротические) участков, в связи с чем такую печень патологоанатомы называют мускатной. Необходимо учесть, что кардиогенный цирроз развивается, как правило, при хронически текущих патологических процессах с поражением сердца, при которых проводится длительное время лекарственная терапия. Вклад последней в развитие цирроза несомненен. Асцит и периферические отеки, первоначально связанные с сердечной недостаточностью, при развитии цирроза, как правило, усугубляются. Клиническая симптоматика тождественна мелкоузловому (портальному) циррозу.

Дифференциальным признаком при сердечном циррозе является наличие при этом виде поражения печени более выраженного и более постоянно наблюдаемого дискомфорта в области правого подреберья с ощущением тяжести. При физическом обследовании обнаруживается равномерно увеличенная, как правило, до больших размеров, плотная, с гладкой поверхностью печень. У больных реже выявляются или вовсе не обнаруживаются «печеночные знаки» (печеночные ладони, сосудистые звездочки). Характерным для сердечного цирроза является наличие признаков поражения сердца, а также обнаружение по данным на протяжении 10 и более лет таких заболеваний, как приобретенные ревматические пороки, врожденные пороки сердца, легочное сердце. При биохимических исследованиях крови у больных сердечным циррозом содержание альбумина, протромбина, АсАТ и др., как правило, не отличаются от нормы.

Констриктивный перикардит, в том числе хронический экссудативный (сдавливающий), ведет к ограничению диастолического наполнения сердца с уменьшением сердечного выброса и к венозному застою печени. Наблюдается переполнение вен печени с увеличением ее размеров и развитием портальной гипертензии. Эти проявления предшествуют сердечной декомпенсации, что в клинической практике более чем у 60% больных традиционно расценивается как «несомненный» признак цирроза. У больных наряду с быстро нарастающим асцитом вскоре появляется гидроторакс, отек нижних конечностей. Характерными признаками, помимо ускоренного темпа развития клиники, является одышка с учащенным дыханием, цианоз с одутловатостью лица, наличие венозных коллатералей с умеренно расширенными поверхностными подкожными венами, но не на брюшной стенке, а в нижнем отделе передней грудной стенки. В терминальной стадии констриктивного перикардита формируется сердечный цирроз печени с упорным асцитом и спленомегалией.

Для распознавания этого вида поражения печени имеет значение изучение анамнеза с выявлением ранее перенесенного туберкулеза легких, травм и ранений в области сердца, гнойного перикардита. При физическом обследовании отмечается уменьшение размеров относительной тупости сердца, нередко отрицательной верхушечный толчок, глухие тоны, малый, иногда парадоксальный пульс, обнаруживаются расширенные набухшие шейные вены. На рентгенограмме грудной клетки выявляется обызвествление перикарда, признаки туберкулезного поражения легких. На ЭКГ отмечается уменьшение вольтажа зубцов. Эхокардиография позволяет достоверно выявить характерные признаки поражения перикарда, наличие жидкости в его полости. Диагностика констриктивного перикардита важна, так как при современных хирургических методах лечения возможно достичь выздоровление больных.

Сходную клиническую картину с циррозом печени имеет эхинококкоз печени. Наряду с увеличенной печенью, обнаруживается и увеличенная селезенка. Однако при эхинококкозе печень отличается необычно деревянистой плотностью. При ультразвуковом исследовании обнаруживается неоднородность плотности ткани. Реакция латекс-агглютинации позволяет выявить наличие специфических антител. Более достоверно подтверждается диагноз при лапороскопии.

Цирроз печени необходимо дифференцировать с опухолевыми заболеваниями печени, в частности с первичным раком и циррозом-раком. Для первичного рака печени характерно более острое развитие болезни, ускоренно прогрессирующее течение, истощение, лихорадка, боли в подреберье, анемия, лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ, увеличенные размеры печени, нередко пальпаторно можно обнаружить опухолевое образование.

Более затруднительна диагностика цирроза-рака, так как опухолевое поражение печени развивается на фоне имеющейся картины цирроза, что чаще отмечается после вирусного гепатита С. О развитии рака на фоне цирроза можно предположить при возникновении резкого ухудшения клинического течения цирроза, появления значительных отклонений от нормы лабораторных показателей крови (СОЭ, лейкоцитоза). В ряде случаев возможно выявление паранеопластических проявлений. Наиболее частым из них является мигрирующий тромбофлебит с рецидивирующим течением. Более достоверным диагностическим тестом у больных циррозом-раком является обнаружение в сыворотке крови маркеров опухолевого поражения печени - эмбриональных сывороточных глобулинов (альфа-фетопротеина). Достоверное подтверждение диагноза достигается при лапороскопии с последующей биопсией.

Клинический диагноз и его обоснование

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования подтверждаюь предварительный диагноз.

Клинический диагноз: Цирроз печени.

Лечение

Базисная терапия включает лечебные и общегигиенические мероприятия, ориентированные на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза. Предусматривается исключение профессиональных и бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Больные должны соблюдать щадящий режим, избегать переохлаждении. В компенсированной стадии цирроза больные могут выполнять работу, не связанную с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой, равно как и низкой температуры окружающей среды, значительными ее колебаниями. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При наличии активности процесса и в стадии декомпенсации показаны постельный режим и стационарное лечение.

Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белок-содержащих продуктов.

Десятидневный курс интенсивной терапии:

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат или ампициллин по 1,0 г X 4 в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назогастральный зонд лактулоза 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузий.

Список использованной литературы

1. Кузнецова А.В. Схема истории болезни. Барнаул 2003 год.

2. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».

3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

4. Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

5. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.

6. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.

7. Трубников Г.В. «Руководство по клинической пульмонологии» Москва, 2001 год.

8. Чучалин А.Г. «Бронхиальная астма», С-Петербург, 1998 год.

Характеристики

Список файлов реферата