94396 (682043)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Алтайский государственный

медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующая кафедрой: профессор Осипова И.В.

Преподаватель: ассистент ______________.

Куратор: студент ______________.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ: ______________.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Цирроз печени

Барнаул 2008

Паспортные данные

Ф.И.О: ______________.

Возраст: ______________.

Год рождения: ______________..

Профессия: ______________..

Домашний адрес: ______________.

Дата поступления в клинику: 6.11.08г.

Дата начала курации: 10.11.08г.

Жалобы

Предьявляет жалобы на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в обьеме.

Дополнительные жалобы

-Система органов дыхания: жалобы на кашель, возникающий преимущественно в утренние часы, с небольшим отделением светлой мокроты.

-Система органов кровообрашения: жалоб не предьевляет.

-Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул не изменен, регулярный.

-Система органов мочевыделения: мочеиспускание не затруднено 5-6 раз в сутки, жалоб на боль в поясничной области не предъявляет, отеков, покраснения в поясничной области нет.

-Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, на выпадение волос, ломкость ногтей нет жалоб.

-Нервная система: жалоб не предъявляет.

-Опорно-двигательная система: жалоб не предъявляет.

Выводы:

На основании жалоб на боль в низу живота, переодического характера. Чувство распирание в правой подреберной области, боли в эпигастральной области, при кашле резкая боль в правом подреберье. Снижение аппетита. На увеличение живота в объеме.

Можно сделать вывод что в паталогический процесс вовлечена система органов пищеварения.

Anamnesis morbi

В 2006 году во время прохождения лечения по поводу остеохондроза был выявлен описторхоз, после лечения был выписан с открытым больничным листом. В течении следующих 1,5 лет алкоголь не употреблял на диспансерный учет не являлся. В Апреле 2008 года при прохождении медицинской комиссии ни каких жалоб не предъявлял, анализы были в норме. В июне 2008 года начал вновь употреблять алкоголь. 3.11.08 (после употребление алкоголя с 1.11.08 по 2.11.08) возникли резкие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, боли в эпигастральной области. Больной вызвал скорую помощь, был доставлен в приемное отделении Славгородской ЦРБ, дежурным врачем был поставлен диагноз Цирроз печени? После обследования был госпитализирован в ОКБ ст. Барнаул.

Anamnesis vitае

______________.родился 14 апреля 1960 года в селе ______________., Новосибирской области. В семье четверо детей,- был 2-м ребенком. Со слов пациента материальная обеспеченность и питание в семье были удовлетворительными.

Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, учеба давалась легко, занимался спортом (футбол, легкая атлетика). Закончив 7 классов средней школы, пошел работать в колхоз. Вскоре был призван в ряды Советской Армии. После войны заочно поступил в Омский железнодорожный техникум по специальности слесарь-электрик, Переехал жить в г Славгород, Алтайского края, где работал во время учебы, после получения образования место работы менять не стал, работал дорожным рабочим. Профессиональные вредности: Холодный воздух, выхлопные газы.

Сейчас проживает с супругой в частном доме с печным отоплением в г. Камень на Оби. Имеет дочь и сына. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Со слов пациента листком нетрудоспособности пользовался редко 1 раз в 1-1,5 года. Время получения последнего не помнит.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел желтухой, в 7 лет болел лямблиозом.

Эпидемиологический анамнез: вирусные гепатиты, туберкулез, ЗППП отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.

Трансфузионный анамнез: переливания крови, растворов не было.

Аллергологический анамнез:

Аллергии на продукты питания, лекарственные вещества, на хим раздражители не предъявляет.

Хронические интоксикации: курит с 20 ле по пачке сигарет в день, алкоголем в прошлом злоупотреблял, в течение 1,5 последних лет не употребляет(до лета 2008г). Наркотики не принимал.

- заболевания органов дыхательной системы.

I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.

I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.

II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли по неизвестной причине.

II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине .

II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла по неизвестной причине.

III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.

IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.

V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.

Заключение: в родословной нет наследственной предрасположенности к заболеваниям органов дыхательной системы.

Status praesens communis

Общий осмотр:

- общее состояние средней тяжести

- сознание ясное

- положение больного в постели активное

- телосложение пропорциональное

- конституция нормостеническая

- походка тяжелая

- осанка прямая

- рост 170 см, вес 85 кг

- температура тела нормальная 36,6 С

Кожные покровы:

- бледно-розового цвета

- эластичность кожи сохранена

- влажность кожных покровов умеренная

- сыпи нет

Ногти:

- обычной формы

- продольно исчерчены

Подкожная клетчатка:

- развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки в подключичной области 3 см

- наибольшее отложение жира на животе

- отеков нет

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с тканями и между собой.

Подкожные вены малозаметны.

Голова:

- овальной формы

- положение головы прямое

Шея:

- не искривлена

- щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

- выражение лица живое

- глазная щель не изменена

- веки обычной окраски

- конъюнктива бледная

- форма зрачков круглая, реакция на свет сохранена

Нос заостренный, крылья носа участвуют в акте дыхания.

Губы:

- углы рта симметричны

- цвет губ цианотичный

Полость рта:

- запах изо рта кислый

- десны бледно-розовые, умеренно увлажнены

- зубы прямоугольные с преобладанием ширины над высотой, цвет светло желтый, на режущем крае резцов отсутствует эмаль, четко виден слой дентина, зубных протезов нет, имеются металлические коронки. На вестибулярных и оральных поверхностях зубной налет. На жевательной поверхности 34 имеется кариозная полость 1 класс по Блеку. Зубной камень визуально не определяется.

Язык больной высовывает свободно, цвет розовый, обложен белым налетом больше в центре, умеренно увлажнен, сосочки выражены.

Миндалины правильной формы, не выступают из за дужек, окраска розовая.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр:

Конфигурация суставов не изменена, изменение величины и окраски кожи над суставами не наблюдается. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Поверхностная пальпация:

Температура над поверхностью суставов не изменена. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Глубокая пальпация:

Уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Перкуссия: болезненности не обнаружено.

Исследование органов дыхания:

Осмотр: грудная клетка нормальной формы, обе стороны грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания – смешанный, ЧД 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: ригидность нормальная, болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и ребер нет, голосовое дрожание равномерно ослаблено на симметричных участках грудной клетки, трения плевры нет.

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки без особенностей.

Топографическая перкуссия:

Подвижность нижнего легочного края.

Аускультация легких: жесткое дыхание, шума трения плевры нет.

Исследование органов кровообращения:

При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, пульсации сосудов в яремной ямке нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.

Ширина сосудистого пучка 3 см, не выходит за пределы грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца глухие, в 4 основных и 3 дополнительных точках(Боткина, Наунина, Левиной), паталогических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

Исследование органов брюшной полости:

Осмотр: живот обычной формы, увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, подкожная венозная сеть в области живота видна, так называемая голова медузы.

Пальпация поверхностная: на симметричных участках живота температура одинакова, кожа умеренно увлажнена, тургор и эластичность снижены. Локализованная болезненность в области эпигастральной области и правой подреберной области, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, мышечный тонус сохранен. Патологических образований и грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Строжеско:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 13 см, в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 3 см. Безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко перемещается в пределах 5 см.

- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 10 см, диаметром 4 см, периодически расслабляется, издавая громкое урчание.

- восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.

- нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области, как подвижный умеренно плотный, безболезненный цилиндр диаметром 2 см.

- нижняя граница желудка на 2-3 см выше пупка.

- поперечно-ободочная кишка пальпируется в пупочной области, в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром 2,5 см. Безболезненна, легко смещается.

- желудок не пальпируется.

- поджелудочная железа не пальпируется

- печень не пальпируется, перкуторные размеры по Курлову 9-8-7,5см.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата