94308 (681971), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При встановленні гачків зменшується ризик пенетрацї дуального мішка, яка може виникнути при проведення дроту під дугами за методикою стабілізації ректангелом. Велика площа контакту гачка з кісткою зводить нанівець ризик пересічення кістки дротом внаслідок остолізу. Основним недоліком системи є її мала міцність до ротаційних навантажень: гачки вигинаються і викручуються. Система Halifax легко збирається та встановлюється, однак її можна встановити лише при ламінектомії однієї дуги на сусідні хребці. При більшій кількості рівнів фіксації система не забезпечує стабільності. Систему Apofix можна встановити при ламінектомії 2 дуг. Подібні системи використані у 2 хворих.
Найбільш оптимальною є фіксація ШВХ двома тонкими пластинами, які встановлюються на суглобові відростки з двох боків.
Така стабілізація може використовуватися при різних обсягах ламінектомії, витримує ротаційні навантаження, досить стабільна, не потребує встановлення додаткових кісткових імплантатів. До суглобовим відростків платини фіксуються шурупами. При встановлення такої системи шурупи можуть пошкодити хребтову артерію та спінальні корінці. Для запобігання цьому довжина шурупів не повинна перевищувати 6–16 мм, діаметр — 3,5 мм. Отвори на пластині розташовані на відстані 8, 12, 15 мм один від одного — різні варіанти в залежності від відстані між суглобовими відростками.
Ця система не потребує збереження дуг хребців. Бажано здійснювати фіксацію на один хребець вище і нижче рівня ламінектомії. Система легко модифікується для потилично-шийної стабілізації. При цьому пластини переходять на луску потиличної кістки, моделюються по формі потилично-шийного вигину та луски. До луски платини фіксуються шурупами (5–8 мм) в залежності від її товщини. Пластини для фіксації ми використали у 19 хворих, в жодному випадку після їх встановлення ускладнень не було.
У 24 хворих з ДКС, у яких було встановлено стабілізуючі системи з використанням заднього або задньо-бокового доступів, значне покращення спостерігалося у 4, помірне — у 18, без мін — у 1, погіршення стану відзначене у 1 пацієнта.
Ми модифікували задньо-боковий доступ, виділивши три ступеня мікрофорамінотомії, і застосовували його за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально. Таке оперативне втручання ми починали з інтерламінектомії, яку розширювали вбік і проводили повну або часткову мікрофорамінотомію. При цьому виділяли латеральну частину дуального мішка, місце виходу з нього корінця до ганглія або за його межі в залежності від топографо-анатомічних особливостей компресії корінця. Після відведення корінця у бік з’являлася можливість для видалення гриж, розташованих латерально. Таку операцію можна виконати, зберігши більшу частину мускулатури, яка кріпиться до остистих відростків і дуг шийних хребців. Задню мікрофорамінотомію нами було використано у 10 хворих, покращення стану відзначене у 8 хворих, у 2 — неврологічні прояви не змінилися.
Показаннями до передньої мікродискектомії без стабілізації були серединні та парамедіанні грижі дисків. Дискектомія без стабілізації виконана у 19 пацієнтів. Серед оперованих хворих переважали особи з поодиноким ураженнях ШВХ (С5–С6), явищами мієлопатії, радикуломієлопатії. Останнім часом дискектомія без відновлення диску через погані результати не проводиться. Ми виконували оперативні втручання з обов’язковою стабілізацією ШВХ.
У більшості хворих, яким виконувалася передня мікродискектомія, оперативне втручання завершувалося стабілізацією. В цій групі переважали пацієнти з поодинокими ураженнями ШВХ і клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії. Показання до хірургічного лікування були такі самі, як у пацієнтів попередньої групи.
У 25 (10,4%) хворих, яким була виконана дискектомія, стабілізація здійснювалася за допомогою кісткового ауто трансплантату. Оперативні втручання здійснені за стандартною методикою мікродискектомії.
У 82 (34,3%) хворих для стабілізації після мікродискектомії використовувався порожній титановий імплантат з різьбою (cage), який вкручується. Ми переважно застосовували cage діаметром 14 мм і довжиною 15 мм. Використовувалася методика тунельної мікродискектомії за допомогою фрези. Диск видалявся, замикальні пластинки видалялися швидкісним дрилем, завершальний тунель формувався фрезою. В процесі видалення диску між тілами хребців висвердлювався отвір по діаметру імплантату, таким чином простір диску знаходився посередині зробленого отвору. Обов’язково видалялася задня повздовжня зв’язка. При латералізації грижі проводилася вентральна форамінотомія за допомогою кусачок Керрісона на рівні компремованого корінця. Після цього при тракції голови між тілами хребців вкручувався порожній титановий імплантат. Для цього використовували розроблені нами кейджі та ключі до них діаметром 12, 14 і 16 мм. Кейдж не повинен був доходити до задньої поверхні тіл хребців і бути урівень з передньою поверхнею тіл хребців. Порожнина імплантату заповнювалася кісткою, збереженою від моменту висвердлювання отвору в тілах хребців.
У випадках множинного ураження ШВХ з грубими явищами спондильозу з остеофітними розростаннями ми застосовували передню корпоректомію. Операцію закінчували встановленням кісткового аутотрансплантату у 12 (5%) хворих, кісткового аутотрансплантату, фіксованого пластиною — у 16 (6,7%), титанового імплантату (Mesh-імплантат), фіксованого пластиною — у 27 (11,3%).
На рівні С1–С2 хребців дегенеративно-компресійні процеси виникають рідко. В молодому віці артрит С1–С2 суглобів може спричинити утворення ретроодонтоїдної грануляційної тканини або вивих зубоподібного відростка другого шийного хребця назад з компресією спинного мозку. В похилому віці артрит С1–С2 хребців нез’ясованої етіології може призвести до їх вивиху з компресією мозку зубовидним відростком. В наших спостереженнях за період з 2000 по 2006 рр. оперативне втручання було здійснене у 16 хворих з патологією верхньо-шийного відділу хребта, у 10 пацієнтів похилого віку з артритом і підвивихом С1–С2 хребців, у 6 осіб з аномалією верхньо-шийного відділу хребта, яка спричинила компресію спинного мозку. В усіх випадках виникала потреба в проведенні трансоральної резекції передньої півдуги С1 хребця, зубовидного відростка С2 хребця, декомпресії спинного мозку. У всіх 16 хворих згодом були виконані оперативні втручання з використанням заднього доступу та стабілізацією С1–С2 хребців. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або припинення болю відзначене у 14 хворих, зменшення провідникових і рухових розладів — у 11, покращення провідникової чутливості — у 14, функції тазових органів — у 8; у 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічного дефіциту, у 2 — погіршення стану.
Нижній шийний доступ є простим продовженням вниз стандартного доступу Сміс-Робінсона; аналогічного тому, який виконується на середньо шийному рівні; винятком є те, що під час доступу перев’язуються нижньощитоподібна артерія та вена. При правобічному доступі необхідно ідентифікувати зворотній гортанний нерв; при лівобічному — ідентифікувати та зберегти грудний проток. Зазвичай з використанням цього доступу можна оголити С7–Th1 хребці. Небажано його застосовувати у огрядних і мускулистих хворих, пацієнтів з короткою шиєю.
Такий доступ використано нами у 6 хворих з ДКС на рівні С7–Th1 хребців; у 5 випадках відзначене покращення стану хворих, в 1 — змін не було.
На підставі отриманих результатів нами визначено преваги та недоліки використання різних хірургічних доступів (табл. 12).
Таблиця 12. Оцінка застосування хірургічних доступів
| Хірургічний доступ | Переваги | Недоліки |
| Передній | ||
| Дискектомія без стабілізації | - напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску та остеофітами; - виключається можливість зміщення кісткового трансплантату; - хороші результати у хворих з псевдоартрозами | - не відновлюється нормальна висота міжхребцевого диску; - не можна прогнозувати стабільність рухомих сегментів; - погані результати у хворих зі спондильозом; - ризик розвитку колапсу дискового простору та кіфозу; - може спричинити біль у шиї |
| Дискектомія зі стабілізацією | - напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску; - декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції; - стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї; - мінімізація маніпуляцій на спинному мозку та його корінцях; - використання кейджів зменшує травматичність операції | - складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом; - ризик зміщення кісткового трансплантату; - ризик «не зростання», особливо при операції на кількох рівнях та у курців; - більш тривала імобілізація при використанні аутотрансплантату |
| Корпоректомія зі стабілізацією | - напряму усуває патологію, спричинену випадінням диску; - декомпресія форамінальних отворів і хребтового каналу при дистракції; - стабілізація рухомого сегменту зменшує біль в шиї; - більш адекватна декомпресія при стенозі на кількох рівнях | - складність хірургічного доступу в порівнянні з заднім доступом; - ризик зміщення кісткового трансплантату; - ризик «не зростання», - посилення дегенеративних процесів в суміжних хребтово-рухових сегментах |
| Задній | ||
| Без стабілізації | - можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску; - доступ є простішим для виконання | - складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ; - можливість травмування нервових корінців і спинного мозку; - відсутня стабілізація рухомого сегменту; - ризик виникнення ятрогенної нестабільності |
| Зі стабілізацією | - можна виконати одномоментно задню декомпресію та напряму усунути латеральну грижу міжхребцевого диску; - виключена можливість пошкодження переднього судинно-нервового пучка; - виключена можливість виникнення ятрогенної нестабільності | - складно видалити центральну грижу диску, потрібно застосовувати трансдуральний доступ; - можливість травмування нервових корінців і спинного мозку |
Найближчі результати хірургічного лікування. Результати оперативного втручання оцінювалися як значне покращення, якщо вираженість радикуло- або мієлопатії зменшувалася на 3–4 пункти, як помірне — при зменшенні вираженості неврологічної симптоматики на 1–2 пункти.
У 197 хворих використовувався передній доступ, у 42 — задній. Особливості використання хірургічних доступів та результати оперативних втручань подано в табл. 13–16.
Таблиця 13. Результати хірургічного лікування
| Доступ | Обсяг операції | Значне покращення | Покращення | Без змін | Погіршення | Всього | ||||||||||||||
| Р | М | РМ | Р | М | РМ | Р | М | РМ | Р | М | РМ | абсолютне число | % | |||||||
| Передній | Трансоральний доступ + задній вид стабілізації | — | 2 | 1 | — | 5 | 6 | — | — | — | — | 1 | 1 | 16 | 6,7 | |||||
| Дискектомія без стабілізації | 5 | — | 1 | 5 | 1 | 4 | — | 1 | 2 | — | — | — | 19 | 7,9 | ||||||
| Дискектомія + кістка | — | 1 | 1 | 12 | 2 | 7 | 1 | 1 | — | — | — | — | 25 | 10,5 | ||||||
| Дискектомія + кейдж | 11 | 7 | 15 | 22 | 13 | 10 | — | 1 | 2 | — | — | 1 | 82 | 34,3 | ||||||
| Корпоректомія + аутотрансплантат | — | — | — | 2 | 1 | 6 | — | — | 1 | — | 2 | — | 12 | 5,02 | ||||||
| Корпоректомія + аутотрансплантат + пластина | — | — | 1 | 2 | 5 | 5 | — | 1 | 1 | — | 1 | — | 16 | 6,7 | ||||||
| Корпоректомія + титановий імплантат + пластина | — | — | 2 | 6 | 8 | 8 | — | 1 | 1 | — | — | 1 | 27 | 11,3 | ||||||
| Задній | Ламінектомія | — | — | — | — | 6 | 3 | — | 1 | 1 | — | 1 | — | 12 | 5,02 | |||||
| Ламінектомія + стабілізація | — | — | — | — | 3 | 4 | — | 1 | 1 | — | — | — | 9 | 3,8 | ||||||
| Форамінотомія | 3 | — | — | 5 | — | — | — | — | 1 | 1 | — | — | 10 | 4,2 | ||||||
| Ламінопластика | — | 1 | — | — | 4 | 5 | — | — | 1 | — | — | — | 11 | 4,6 | ||||||
Примітка: Р — радикулопатія, М — мієлопатія, РМ — радикуломієлопатія.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
