94308 (681971), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Позитивну мієлографію, яка базується на контрастуванні субарахноїдального простору препаратами позитивної контрастності, виконано 12 хворим. В якості водорозчинної контрастної речовини ми використовували Омніопак-300.

На мієлограмах при стенозі хребтового каналу в шийному відділі виявлявся відносно широкий мозок в обмеженому просторі каналу. Спостерігалися тонкі обриси контрастної речовини в бічних просторах на рівні від С6–С7 до С2–С3 та уповільнене проходження контрастної речовини. Спинний мозок був немовби розширений; виявлена картина імітувала інтрамедулярний об’ємний процес. Знімок у бічній проекції дозволяв встановити зменшення передньо-заднього (сагітального) розміру хребтового каналу.

При шийних стенозах бічні простори хребтового каналу залишалися відносно широкими, основний тиск створювався в сагітальному напрямку.

За наявності стенозу хребтового каналу на шийному рівні одним з основним чинників формування стенозу були грижі шийних дисків. Грижа шийного диска мала чітку типову мієлографічну картину: повне або часткове припинення просування контрастної речовини, поява лакунарних зображень і радикулярні «ампутації» контрастної речовини. В наших спостереженнях при грижах диску зустрічалась лакунарна мієлографічна картина — контрастна речовина наче огинала дискову грижу, визначаючи її локалізацію: латеральна — у 5 випадках, серединна — у 4, множинна — у 3. При бічних грижах дефект заповнення чітко окреслював грижу збоку. Серединні грижі спричиняли часткову зупинку контрастної речовини по середній лінії. При множинних бічних грижах на мієлограмах визначалися множинні лакунарні зображення. Множинні серединні грижі проявлялися картиною «чоток» або «перетяжок» на рівні кількох дисків.

Комп’ютерна томографія. На сьогоднішній день даний метод обстеження не є основним для діагностики гриж міжхребцевих дисків, однак у ряді випадків допомагає виробити показання до хірургічного лікування. 32 хворим було виконано КТ-дослідження на апараті фірми Siemens.

Сканування на комп’ютерному томографі виконувалося при товщині зрізу 5 мм і величині кроку 2 мм; подальша реконструкція зображення здійснювалася в сагітальній і фронтальній площинах. За необхідності КТ доповнювалася позитивною мієлографією.

Комп’ютерні томограми дозволяли чітко підтвердити діагноз стенозу хребтового каналу шляхом вимірювання його розмірів у сагітальній та фронтальній площинах, а також обчислення його площі. За допомогою КТ визначалися абсолютні кількісні критерії стенозу (сагітальний розмір менше 11,5 мм, площа — менше 2,5 см²). Звуження вважалося незначним, якщо площа хребтового каналу становила 2,5–1,7 см² (8 хворих); помірним — 1,7–1 см² (15 спостережень), значним — менше 1 см² (8 пацієнтів). Аксіальні скани давали змогу уточнити причини розвитку стенозу хребтового каналу.

Основними недоліками КТ є: обмежені можливості характеристики тканини (лише за рентгенівською щільністю), променеве навантаження, переважно поперечна площина дослідження (реконструкція зображення в сагітальну, фронтальну або косу площини потребує великої кількості тонких зрізів, повної нерухомості пацієнта під час дослідження і має низьку роздільну здатність).

Магнітно-резонансна томографія на апаратах різних фірм (General Electric, Philips, Siemens) проведена 199 хворим.

Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках індукували розвиток супутніх дегенеративних змін у прилеглих відділах тіл хребців, що проявлялося зміною сигналу на Т₁- і Т₂-зважених зображеннях. В одних випадках мало місце зниження інтенсивності сигналу на Т₁- і Т₂-зважених МРТ-зображеннях, в інших — підвищення. У першому випадку наявність зони гіпоінтенсивності в субкортикальних відділах тіл хребців можна пояснити розвитком склеротичного процесу кісткової тканини та зникненням жирового компоненту кісткового мозку; в другому — процеси жирової дегенерації кісткового мозку переважали над склерозом.

При ДКС хребтового каналу на Т₁-зважених МРТ-зображеннях і сагітальній та аксіальній проекціях виявлялися стискання дуального мішка та зникнення епідуральної жирової клітковини на рівні звуження. За допомогою томограм також можна було виявити потовщення жовтої зв’язки, спричинене її хронічною травматизацією, дегенеративні зміни міжсуглобової поверхні міжхребцевих суглобів, наявність остеофітів.

Ступінь ДКС хребтового каналу краще за все було оцінювати за Т₂-зваженими магнітно-резонансними томограмами в сагітальній площині, що зумовлене кращою візуалізацією в цьому режимі цереброспінальної рідини. Аксіальні томограми застосовуються для оцінки ступеня звуження каналу і міжхребцевих отворів.

Електронейроміографія. Одним з необхідних методів обстеження хворих з компресійним ураженням ШВХ є ЕНМГ — комплексний метод, оснований на застосуванні електричної стимуляції периферичних нервів з наступним вивченням викликаних потенціалів м’язів, які ними знервуються, (стимуляційна електроміографія) і нервів (стимуляційна електронейрографія). Цей метод діагностики використовувався нами у пацієнтів з підтвердженим неврологічним дефіцитом, а також з метою об’єктивної оцінки результатів оперативного лікування. Електроміографія з використанням концентричних електродів виконана у 26 оперованих хворих. Спастико-атрофічний тетрапарез був діагностований у 20 випадках, спатичний — у 6. Нас цікавили ступінь та розповсюдженість ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку.

ЕНМГ-зміни у 90% випадків корелювали з неврологічними проявами захворювання, у 75% — з даними МРТ. У 82% хворих було відзначене покращення ЕНМГ-показників в післяопераційному періоді.

Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до застосування того чи іншого виду хірургічного втручання, а також об’єктивно оцінити функціональні зміни в післяопераційному періоді.

Особливості хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні. Хірургічні доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно розподілити на такі групи:

А. задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія, ламінопластика);

Б. задньо-бічні доступи з резекцією суглобових виростків;

В. бічні доступи:

• міжм’язовий (між mm. scaleni);

• ключично-сосцеподібний (до проекції заднього краю кивального м’язу, між mm. scalene та судинно-нервовим пучком);

• черезпоперечновідростковий.

Г. передньо-бічні доступи:

• підщелепний — для підходу до верхніх шийних хребців;

• для підходу до С2–Th2-хребців;

• паратрахеально (грудино-під’язиковий доступ);

• по передньому краю кивального м’язу;

• поперечний розріз від заднього краю кивального м’язу до середньої лінії шиї.

Д. Передні черезпорожнинні доступи до верхніх шийних хребців:

• трансоральний;

• трансфарингеальний — над-під’язиковий;

• трансфарингеальний під-під’язиковий.

Нами виділено дві окремі групи показань до оперативного лікування хворих з радикулопатією та мієлопатією. За наявності ознак радикулопатії показаннями до хірургічного втручання були:

• корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню впродовж 2 місяців і призводив до інвалідизації хворого; верифікований компремуючий субстрат;

• гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), резистентний до терапевтичної корекції протягом 1 місяця;

• синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, небезпека незворотних змін в грубо стиснутому корінці;

• поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом часто призводить до інвалідизації хворого.

Розроблено алгоритм хірургічного лікування пацієнтів з радикулопатією при ДКС ШВХ.

Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на усунення всього комплексу патологічних факторів, які зумовлювали дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про показання до операції та обирався оптимальний метод лікування.

У хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні за наявності ознак мієлопатії оперативне втручання було показане у таких випадках:

• виражені провідникові порушення, особливо при блокаді ліквор них шляхів;

• клінічні прояви мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості у нижніх і верхніх кінцівках, розлади функції тазових органів;

• прогредієнтний перебіг захворювання;

• груба деформація хребтового каналу навіть при незначному ступені дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу поглиблює вираженість спінальних розладів;

• динамічне стискання спинного мозку і особливо його судин внаслідок патологічної рухомості хребців, що загрожує розвитком грубих незворотних спінальних розладів;

• поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими проявами шийного остеохондрозу, які виявляються при ДКС хребтового каналу і призводять до інвалідизації хворого.

Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією, зумовленою дегенеративно-компресійними процесами ШВХ; вибір хірургічної тактики залежав від виду та вираженості компресії, збереженості нормального лордозу, поширеності ДКС.

Ламінектомія показана хворим з ДКС хребтового каналу на шийному рівні і вираженою задньою компресією мозку за наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня вираженості, дегенеративного компресійного ураження кількох сегментів ШВХ; при поєднанні ознак мієлопатії та радикулопатії (за такої ситуації форамінотомія на кількох рівнях поєднується з ламінектомією). Ламінектомія застосовується з метою попередження прогресування неврологічної симптоматики; за сприятливих умов — спостерігається її регрес. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні виконувалося видалення задніх елементів (остистих відростки, дуг, потовщеної жовтої зв’язки, гіпертрофованих суглобових відростків), які компремували дуальний мішок і його вміст. Такий доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньо-медіанних і задньо-латеральних остеофітів.

Задній доступ може спричинити виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося її попередити шляхом збереження суглобових відростків.

Ламінектомія була виконана у 21 хворого з ДКС ШВХ, у 9 — вона була доповнена стабілізацією хребта за допомогою систем різних видів. В післяопераційному періоді покращення стану відзначалося у 16 пацієнтів, змін не спостерігалося — у 4, погіршення у вигляді поглиблення рухового дефіциту — у 1 хворого.

На відміну від ламінектомії, ламінопластика не супроводжувалася розвитком післяопераційної нестабільності. Існує кілька методик виконання ламінопластики. Ми використовували методику Nakano (open-door laminoplasty — ламінопластика за типом «відкритих дверей») у всіх хворих. За період з 2001 по 2006 рр. ламінопластика була застосована в 11 пацієнтів, за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально, ламінопластика поєднувалася з мікрофорамінотомією. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або зникнення болю відзначене у 10 хворих, покращення провідникової чутливості — у 9, функції тазових органів — у 8; зменшення провідникових рухових порушень — у 9, сегментарних і корінцевих розладів — у 7. У 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення неврологічних розладів, у 2 з них — швидкоминуче, погіршення відзначене в 1 хворого.

Беручи до уваги те, що при ДКС ШВХ часто мають місце прояви радикулопатії, у 67 оперованих нами хворих поєднання ламінопластики з мікрофорамінотомією на рівні найбільш ураженого нервового корінця або кількох корінців значно покращило результати хірургічного втручання; у 10 з 11 пацієнтів, яким виконувалася ламінопластика, відзначене покращення.

Іншим варіантом підвищення стабільності ШВХ поряд з ламінопластикою, є використання конструкцій для металоостеосинтезу, які встановлюються з заднього доступу після ламінектомії або при застосуванні трансоральних доступів, які порушують стабільність хребта.

Задній дротовий ректангел, або систему прямокутної рамки, встановлюють в ШВХ після скелетизації остистих відростків і дуг хребців як мінімум на одному рівні вище і нижче місця ламінектомії. Даний вид фіксації було використано у 3 хворих. На дуги укладали прямокутну рамку, довжина якою визначалася кількістю сегментів, які потребували стабілізації. Для того, щоб конструкція щільно прилягала до дуг зверху і знизу, перетинаються між остисті зв’язки, і між ними укладаються короткі сторони прямокутної рамки. Міждужкові простори розширювали за допомогою кусачок Керрісона. Під дугами проводили дріт, яким фіксували довгі сторони рамки до дуг. Застосовували як мінімум дві дротові фіксації з одного боку — вище і нижче рівня ламінектомії. За необхідності стабілізації голови використовували модифікацію цієї системи для краніоцервікальної стабілізації. В такій системі рамка згинається, моделюючи шийно-потиличний лордоз. На рівні потиличної кістки рамка фіксується до неї дротом через фрезьові отвори.

Характеристики

Список файлов реферата