93939 (681732)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Кафедра терапии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

----------------

Преподаватель: к.м.н.,доцент

---------------------.

История болезни

------------------------

Клинический диагноз: стенокардия напряжения II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

Куратор: студентка 3 курса

------------------------

-----------------------------.

Время курации: с 24.04.06 по 26.04.06

Пенза 2006

I.Паспортные данные

1.Ф.И.О.: ------------------------

2. Пол: Мужской

3. Возраст: 68 лет

4. Место работы: колхоз

5. Должность: тракторист

6. Место жительства: Пензенская область, -------------------------

7.Время и дата поступления: 04.04.06

8.Дата курации: 24.04.06 по 26.04.06

II. Жалобы

Больной жалуется на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м), общую слабость, головную боль.

III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)

Когда впервые ощутил некоторое покалывание в груди больной не помнит. В 2004 году больной перенёс острый задний инфаркт миокарда. После этого, а также с наступлением холодного периода года покалывания учащались, как по силе, так и по времени, в больницу больной не обращался, приступы купировались приёмом до 3 таблеток нитроглицерина или же после непродолжительной остановки.

В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией, но лекарственных препаратов по этому поводу не принимал

IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные:

Больной родился в Пензенской области, Колышлейском районе, с. Черкесск в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.

Военную службу проходил во Владивостоке.

Семейно-половой анамнез: женат, было 2 брата, один из них умер от рака лёгких в 2001 году.

Трудовой анамнез:

Сразу после школы (примерно с 15 лет) начал работать трактористом в колхозе.

Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.

Питание: Больной считает питание полноценным.

Вредные привычки:

Курит примерно с 20 лет по пачке на 2-3 дня, употребляет алкоголь в умеренном количестве.

Перенесённые заболевания:

В 1985 году была произведена операция по удалению камня из правой почки. В 90-х годах больной перенёс пневмонию. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.

Аллергологичекий анамнез:

Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.

V.Наследственность

Артериальная гипертензия по материнской линии.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.

Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.

Положение: активное.

Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 162 см., масса тела – 79 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.

Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 127,4 что свидетельствует о II степени ожирения.

Температура тела: нормальная.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы влажные, обычного цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.

Ногти обычного цвета и формы.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита умеренно, видны незначительные отёки на ногах. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.

Мышцы:

Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Кости:

Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.

Суставы:

Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.

Система органов дыхания

Осмотр

Нос:

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.

Гортань:

Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.

Грудная клетка:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.

Дыхание:

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация

Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.

Перкуссия

Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек лёгких

Ширина полей Кренига: 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.

Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.

Бронхофония:

Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

Система органов кровообращения

Осмотр

Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.

Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.

Перкуссия

Поперечник сердца: 11 см

Длинник сердца: 13см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 63 удара в минуту.

I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.

II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.

Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.

Тона открытия митрального клапана нет.

Шумы не выслушиваются

Артериальное давление: на правой руке 120/70 мм. рт. ст.

на левой руке 120/80 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:

Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.

Живот:

Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

Перкуссия

Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии печень выступает на 1 см ниже края правой рёберной дуги.

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Пальпация

Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.

Поверхность печени гладкая.

Размеры печени по Курлову:

1. По правой срединно – ключичной линии: 11,5 см,

2. По передней срединной линии: 7см,

3. По левой рёберной дуге: 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области правого подреберья нет.

Селезёнка

Осмотр

Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Перкуссия

Продольный размер селезёнки: 6 см,

Поперечный размер селезёнки: 5 см.

Пальпация

Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.

Аускультация

Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.

Система органов мочеотделения

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата