93938 (681731), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Перкуссия сосудистого пучка во II межреберье = 6 см. Конфигурация аортальная.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено, выслушивается акцент II тона на аорте, тоны приглушены, ритм правильный. Количество тонов – 2, дополнительных тонов в систоле и диастоле не выслушивается. Выслушивается систолический шум на верхушке и во II межреберье справа, низкого тембра, слабый дующий, убывающий. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения, сосудистые шумы не выслушиваются.

АД на обеих руках: на правой руке 160/96 мм рт. ст., на левой руке 150–90 мм рт. ст.

Основные ЭКГ признаки:

• Нарушение сердечного ритма – синусовая тахикардия (ритм синусовый, правильный; ЧСС – 96 уд/мин).

– Гипертрофия левого желудочка – тенденция к отклонению ЭОС влево.

R I > R II > R III; R V5, V6, > RV4; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

• Исследование органов брюшной полости.

Круглая форма живота. Живот симметричный. Окружность живота – 115 см. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отсутствие видимых перистальтических и антиперистальтических движений. Отсутствия венозных анастомозов подкожных. Пальпация живота безболезненна. Напряжения брюшной стенки выявляется, локальное в эпигастральной области при глубокой пальпации, наличие грыжевых отверстий не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный, при пальпации опухолевые образования не обнаруживаются. Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, подвижного цилиндра диаметром 2,5 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде плотного, ровного, подвижного цилиндра диаметром 3 см, безболезненно. Нижняя граница желудка определяется методом пальпации, аускультоперкуссии и аускультоафрикации на 4 см выше пупка. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочные кишки не пальпируются. При пальпации нижний край правой печени – закруглен, гладкий, эластичный, безболезненный, пальпируется по краю правой реберной дуги. Желчный пузырь и селезенка не пальпируется. Симптом Курвуазье – отрицательный. Симптом Образцова-Мерфи – отрицательный. Френикус феномен – отрицательный. При перкуссии живота над брюшной полостью выслушивается темпанический перкуторный звук. Симптом Менделя – положительный. Симптом флюктуации – отрицательный. Размер печени по Курлову 9*8*7 см; размер селезенки по Курлову – 6*4 см. Симптом Ортнера – отрицательный. Симптом Василенко – отрицательный. Симптом Захарьина – отрицательный. При аускультации живота выслушивается умеренный шум перистальтики. Шум трения брюшиы и сосудистые шумы не выслушиваются.

• Исследования органов мочевыделения.

При осмотре изменений в поясничной и надлобковой области не обнаружено. Почки в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области – отрицательный. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Притупленный при перкуссии надлобковой области не определяется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Выделены основные синдромы:

– Синдром артериальной гипертензии – на основании жалоб на головные боли давящего характера, головокружение, шум в голове и ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Данные объективного исследования – смещение верхушечного толчка влево, разлитой верхушечный толчок, смещение влево левой границы относительной тупости сердца, акцент II тона на аорте, аортальная конфигурация сердца, АД – на правой руке160/90 мм рт. ст., на левой руке 150/90 мм рт. ст.

– Синдром коронарной недостаточности – на основании жалоб на боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие в левую руку и лопатку, приступообразные, длятся в течении 5–10 минут, снимаются нитроглицерином через 1–2 минуты.

– Синдром сердечнососудистой недостаточности – на основании жалоб на отдышку смешанного характера, появляющуюся при физическом и эмоциональном напряжении. Данные объективного исследования – тахикардия (96), тоны сердца приглушены влажные мелкопузырчатые двухсторонние хрипы в нижних отделах легких.

– Синдром поражения миокарда – гипертрофия левого желудочка – на основании жалоб на боли в области сердца, давящего характера, сердцебиение, одышку, слабость, потливость, снижение физической активности. Данные объективного исследования – акцент II тона на аорте, разлитой верхушечный толчок, смещение границ сердца влево, тахикардия (96).

– Болевой абдоминальный синдром – на основании жалоб на боли в эпигастриальной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, переедания, ноющего характера, тупые, снимаются приемом омепразола.

– Диспепсический синдром – на основании жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту редко сопровождающуюся рвотой желудочным содержимым, возникающие после приема острой и жирной пищи, переедании.

Из анамнеза:

Данная курируемая больная считает себя заболевшей с 1992 года, когда появились первые выраженные признаки заболевания: головная боль, головокружение возникающие после тяжелой физической нагрузке и проходящие в покое. Т.к. заболевание имеет длительный характер течения и из анализа выявлены факторы риска (отягощенная наследственность, женский пол, стрессовые ситуации), а со слов больного, максимальное значение повышения АД до 200/110 мм. рт. ст., можно выделить III степень артериальной гипертензии. При осмотре и сборе анализа не выявлено патологий, которые могли бы вызвать вторичную АГ, то у больной первичная артериальная гипертензия. Т.к. АД повышалось более чем 160/95 мм рт. ст. в сочетании с изменениями органов – мишеней (гипертрофия левого желудочка), обусловленное АГ, но без нарушения их функции, можно предположить, что у больного II стадия развития АГ. Также у больного имеются ассоциированные заболевания (стабильная стенокардия напряжения, ХСН) группа очень высокого риска.

Через 7 лет после начавшейся артериальной гипертензии появились первые признаки боли в области сердца. Таким образом можно сделать вывод, что на фоне артериальной гипертензии у больной развилась коронарная недостаточность (выделен синдром коронарной недостаточности). На основании синдрома коронарной недостаточности выделена ИБС, стенокардия по течению стабильная, боли одинаковой интенсивности, при одинаковой физической нагрузке напряжения. Т.к. боли возникают при подъеме более 1 лестничного пролета по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях, выделен II функциональный класс.

Около 5 лет назад у больной появились первые признаки недостаточности кровообращения: одышка, тахикардия (96), можно выделить ХСН – II А, т. к. отличается недостаточность одного левого сердца (застой в малом круге кровообращения) II функциональный класс, т. к. признаки недостаточности возникают при привычной физической активности (незначительное ограничение физической активности).

Из анамнеза также выявлено, что у больной уже более 10 лет имеются жалобы на боли в эпигастриальной области, изжогу, отрыжку, которые возникают после приема острой и жирной пищи, переедании. На основании жалоб и выделенных факторов риска (нарушение питания, длительность течения заболевания, наследственная предрасположенность), можно предположить, что у больной хронический гастрит. Для определения степени и какой преимущественно поражен отдел необходимо провести соответственное исследование.

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия III степень, группа очень высокого риска. ХСН – II А, II AR.

Хронический гастрит

План дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, электролиты, холестерин, креатинин, фибриноген.

4. ЭКГ – исследования.

5. ЭхоКГ – исследования.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

7. Суточное мониторирование ЭКГ (для регистрации ишемии и повреждения в момент приступов болей).

8. УЗи почек, печени.

9. Метод селективной коронарной ангиографии (для выявления стеноза, окклюзий коронарных артерий, наличия коллатералей).

10. Исследование сосудов глазного дна.

11. 6‑минутный тест – для подтверждения функционального класса хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

12. Велоэргометрия с синхронным контролем АД, ЧСС, записью ЭКГ и регистрацией субъективных ощущений – появление характерных болей.

13. биопсия (слизистой оболочки желудка).

Результаты дополнительных методов исследования:

1. ОАК: эритроциты – 4,8*10¹²/^(N – 4.5–5.5 10¹²/^); Hb –146 г./л (N –130–160 г./л); СОЭ – мм/час (N – 4.0–9.0*10/^); тромбоциты – 180*10/^ (N‑170–400*10/^).

Лейкоцитарная формула, %

Б	Э	Н (45–75) N			Л		М
0–1	1–5	0–1	1–5	45–70		20–40		2–10
0	1	0	1	68		29		3

2. ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес – 1018 г./см³ (N‑1014–1020 г./см³); белок отрицательный, глюкоза отсутствует; эпителиальные клетки – единичные в поле зрения; лейкоциты – единичные в поле зрения. 01.09.05.

3. Биохимический анализ крови:

сахар –4,2 ммоль/л (N – 3.3–5.5)

K+ -4.8 ммоль/л (N – 3,5–5,5)

Na+ -140 ммоль/л (N – 135–155)

Общий белок – 75 г./л (N – 65–85)

Холестерин – 7,0 ммоль/л (N‑до 5,2)

Креатинин – 0,080 ммоль/л (N‑0.033–0.088)

Фибриноген – 3,7 г/л (N – 2–4,5 г/л).

Выявлено – гиперхолестеринемия.

4. Консультация окулиста – исследования сосудов глазного дна – признаков поражения не выявлено. 01.09.05

5. ЭКГ – исследование: ЧСС = 96 уд/мин. Синусовая тахикордия, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка – R I > R II > R III; RV5, V6>RV4; увеличения амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

6. ЭхоКГ – исследование: 01.09.05

КДР – 42 мм (N‑46–55)

КСР – 30 мм (N‑31–38)

УО – 70 мм (N‑60–80)

ФВ – 59% (N‑58–89)

ЛП – 35 мм (N‑19–40)

ПЖ – 20 мм (N‑15–22)

Заключение: небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц.

7. ФГДС и биопсия слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая, Helicobacter pilori + 01.09.05.

Клинический диагноз и его обоснование.

В связи с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, боль в области сердца, были проведены соответствующие исследования – по ЭКГ (гипертрофия ЛЖ), по ЭхоКГ (небольшое снижение сократимости ЛЖ, гипертрофия стенок левого желудочка, утолщение паппилярных мышц). Следовательно, по результатам данных дополнительных методов исследования подтверждается предварительный диагноз, а также данные результатов дополнительных методов исследования, являются признаком того, что заболевание протекает уде длительное время. Гипертрофия ЛЖ возникла вследствие увеличения нагрузке на миокард левого желудочка, вследствие АГ.

Таким образом, по данным дополнительных методов исследования – по биохимическому анализу крови (умеренное повышение холестерина, гиперхолестеринемия) – это является важным признаком атеросклероза, что подтверждает предварительный диагноз ИБС.

Следовательно, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз:

Артериальная гипертензия – II стадия, 3 степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная, II ФК.

В связи с жалобами на полноту, изжогу, отрыжку были проведены соответствующие исследования. По результатам ФГДС и биопсии слизистой оболочки желудка – неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pilori, т.к. из анамнеза выявлено, что больная предъявляет жалобы около 10 лет, можно поставить клинический диагноз: хронический неатрофический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела легкой степени активности, атрофия легкая. Helicobacter pilori +.

Таким образом, по данным дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: основное заболевание – АГ – III степень, группа очень высокого риска. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК осложнение заболевания – ХСН – II ФК.; сопутствующее заболевание – хронический неатрофический гастрит. Фаза обострения (Hp+)

Атрофия легкая Helicobacter pilori +.

Дифференциальный диагноз.

Симптоматические артериальные гипертензии.

Характеристики

Список файлов реферата