93677 (681566)
Текст из файла
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГРАНІНА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.61 + 616.379 – 0.08.64].092: 612.015.14
РОЛЬ ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ ЛІПІДІВ У ПРОГРЕСУВАННІ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕФРОПАТІЇ
14.01.02 – внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківському національному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор СЕМИДОЦЬКА ЖАННА ДМИТРІВНА, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2.
Офіційні опоненти:
заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор ВЛАСЕНКО МИХАЙЛО АНТОНОВИЧ, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та нефрології;
доктор медичних наук, професор ТОПЧІЙ ІВАН ІВАНОВИЧ, Інститут терапії ім. акад. Л.Т. Малої АМН України, м. Харків, завідувач відділом нефрології.
Захист відбудеться „14” березня 2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий „12” лютого 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Фролова Т.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) є однією з найважливіших медико-соціальних проблем охорони здоров'я практично в усіх країнах світу. Поширення ЦД в Україні сягає 8% і має тенденцією до неухильного зростання (Тронько М.Д., Кравченко В.І., 1997).
На сьогодні основною проблемою діабетології є діагностика, профілактика та лікування пізніх ускладнень ЦД, що дозволяє підвищити якість життя хворих (Балаболкин М.И., Кришинская В.М., 1999; Ефимов А.С., Скробенская Н.А., 1998). Найбільшу загрозу для життя хворих на ЦД становлять ураження нирок – діабетична нефропатія (ДН) (Шестакова М.В. и соавт., 1994; Воронцов А.В. и соавт., 1996; Синяченко О.В. и соавт., 2003; Andersen A. R. et al., 1983; Craig K. J. et al., 2003).
Патогенез ДН зумовлений дією багатьох факторів: генетичних, метаболічних, імунологічних та гемодинамічних (Семидоцька Ж.Д. и соавт., 2002; Боднар П.М., 2003; Brito P. L. et al., 1998; Caramori M. L. et al., 2002).
Важливим фактором, що зумовлює прогресування ДН, є порушення ліпідного балансу та розвиток гіпер- і дисліпідемії (Добронравов В.А. и соавт., 2001). Поєднання внутрішньоклубочкової гіпертензії навіть з незначною гіперліпідемією значно прискорює темп прогресування ДН (Дедов И.И. и соавт., 2000). Надійним доклінічним критерієм ДН вважається мікроальбумінурія, що свідчить про ураження клубочків нирок. Гіперфільтрація та гіпертензія нирок виявляється вже в дебюті ЦД, а структурні зміни в клубочках - при тривалості ЦД не меншій за 5 років (Красовська К.О., 2005; Зубкова Г.А. и соавт., 2003). Для уточнення патогенетичних факторів, які полягають у основі уражень нирок та серцево-судинної системи при ЦД, досліджувалася роль гомоцистеїну (Гц) – деметильованої похідної метіоніну, незамінної амінокислоти, джерелом якої є білки їжі (Refsum H., et al., 1998; Mayer E. et al., 1996).
Найчастіші набуті причини підвищення рівня Гц у плазмі – абсолютний або відносний дефіцит фолатів або інших вітамінів групи В, а також ниркова недостатність (Bostom A. G. et al., 1997).
Останнім часом неухильно зростає інтерес до вивчення порушень обміну ліпідів та Гц при захворюваннях нирок. У літературі недостатньо висвітлене це питання при враженні нирок у хворих на ЦД. Вважають, що ранню діагностику ДН необхідно вдосконалювати і це дозволить проводити лікування, що запобігатиме розвитку ДН.
Нові знання про патогенетичні фактори ДН у хворих на ЦД дозволять покращити діагностику, профілактику та лікування цих пацієнтів.
Зв'язок роботи з науковими програмами і темами. Дослідження виконане відповідно до плану науково-дослідних робіт Харківського державного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 „Хронічна ниркова недостатність і особливості перебігу та фактори прогресування”, № держреєстрації 199U001776. У рамках цієї теми автором опрацьована програма досліджень ліпідного обміну та рівня плазмового Гц у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів, проведено дослідження хворих та аналіз отриманих даних.
Мета і задачі дослідження: оптимізація діагностики ранніх стадій ДН на підставі визначення ліпідного спектра крові та вмісту плазмового Гц і поліпшення результатів її лікування із розробкою коригуючої терапії.
Для реалізації поставленої мети визначені такі задачі:
1. Вивчити показники вуглеводного обміну та функціонального стану нирок у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів.
2. Вивчити стан білкового, ферментного обміну, системи коагуляції крові та рівня плазмового Гц у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів.
3. З'ясувати наявність змін показників ліпідного балансу, стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та системи антиоксидантного захисту (АОЗ), біоелементного обміну у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів.
4. Встановити кореляційні зв'язки між рівнем глікозильованого гемоглобіну, фібронектину, Гц та МДА в еритроцитах з показниками ліпідного спектра крові та іншими видами обміну у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів.
5. Визначити динаміку клініко-лабораторних та інструментальних показників функції нирок у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів на фоні комплексної терапії.
Об'єкт дослідження: 147 хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів.
Предмет дослідження: ліпідний, білковий, ферментний обміни, гомоцистеїн, стан ПОЛ та АОЗ, система коагуляції крові.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні та інструментальні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів отримані нові дані про вплив гіперліпідемії та гіпергомоцистеїнемії на розвиток і прогресування порушення функціонального стану нирок.
Встановлено, що у більшості хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів порушується вуглеводний обмін із прогресуючою хронічною гіперглікемією, інсулінорезистентністю, високим рівнем глікозильованого гемоглобіну, а також порушенням функції нирок із змінами швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), зростаючою екскрецією мікроальбумінів із сечею (ЕМА), помірним підвищенням креатиніну, СРП.
Показано, що у хворих із доклінічними, 1, 2 і 3 ступенями ДН при ЦД 1 та 2 типів спостерігається порушення білкового обміну із прогресуючою гіпоальбумінемією та гіпергаммаглобулінемією, що відображає порушення структурно-функціонального стану клітинних структур із розвитком синдрому цитолізу. Розвиток гіпергомоцистеїнемії різного рівня виразності зростав відповідно до прогресування ДН, що перебігала на фоні токсичного синдрому, котрий негативно впливав на метаболічні процеси в організмі.
Встановлено, що порушення ліпідного обміну у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів полягають у збільшенні концентрації в крові ліпідів; прогресування розвитку ДН перебігало зі зростанням атерогенних типів гіперліпідемії, що негативно впливало на гемодинамічні та трофічні фактори.
Порушення ліпідного обміну супроводжувалося прогресуючим зростанням ПОЛ та пригніченням стану системи АОЗ. Паралельно з метаболічними порушеннями відбувалися зміни системи коагуляції крові та біоелементного обміну, що негативно впливали на розвиток ДН.
Виявлені кореляційні зв'язки між рівнем глікозильованого гемоглобіну, фібронектину, гомоцистеїну, МДА в еритроцитах та станом ліпідного обміну, які зростали у міру розвитку кожного ступеня ДН.
Доведено, що прогресуюче зростання кількості атерогенних типів гіперліпідемії паралельно з гіперглікемією, гіперфенментемією, диспротеїнемією, гіперфібринонектинемією і гіпергомоцистеїнемією негативно впливає на розвиток ДН.
Встановлено, що застосування терапевтичного комплексу, що включав еспаліпон у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів, викликає виражений лікувальний ефект із відновленням метаболічних процесів у організмі, покращенням функціонального стану нирок; досягнення такого результату запобігає подальшому розвитку ДН.
Практичне значення отриманих результатів. Найголовнішим є обґрунтування необхідності визначення у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів показників ліпідного обміну, а також рівня гомоцистеїну, білкового, ферментного, біоелементного обмінів, показників системи коагуляції крові, що дозволяє розглядати їх як маркери порушення метаболічних процесів у хворих, які сприяють розвитку ДН. Результати визначення показників ліпідного обміну, рівня плазмового Гц можуть бути підставою для корекції патогенетичної терапії ДН.
Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику ендокринологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, терапевтичних відділень Близнюківської, Красноградської, Дергачівської, Золочівської, Ізюмської, Лозівської, Нововодолазької, Харківської центральних районних лікарень.
Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом проведено клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження хворих, оцінку та статистичну обробку отриманих результатів. Особисто автором написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації, забезпечено впровадження в клінічну практику та відображено в опублікованих працях.
Апробація роботи. Матеріали дисертації обговорені на республіканських, обласних, міських конференціях: науково-практичній конференції „Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань” (до 200-річчя ХДМУ) (Харків, 2005), „ІІ Національному з'їзді нефрологів України” (Харків, 2005), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми внутрішньої медицини” (Харків, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції (з міжнародною участю) „Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині” (Харків, 2006), науково-практичній конференції „Щорічні терапевтичні читання: Роль медичної науки в рішенні проблем внутрішніх хвороб” (Харків, 2007).
Публікації. Основні положення дисертації викладені у 9 наукових працях, із них 4 (3 – одноосібно) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 – у матеріалах з'їздів і конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 192 сторінках основного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 26 таблицями (24 сторінки) та 15 рисунками (14 сторінок). Список використаної літератури включає 377 джерел, із них 36 кирилицею та 341 латиницею, що складає 36 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставлених задач було обстежено 147 хворих на ЦД. До групи обстежених були включені 72 (49,0%) хворих на ЦД 1 типу та 75 (51,0%) хворих на ЦД 2 типу. Діагноз формулювався відповідно до класифікації ЦД (ВООЗ, 1985, 1999). Серед обстежених були виділені хворі із ДН відповідно до класифікації Mogensen С. E. (1983) і в кожній групі виділені по три підгрупи з доклінічними 1-ю, 2-ю і 3-ю ступенями. До першої групи хворих на ЦД 1 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (20 / 13,6%), 2-го (33 / 22,4%) та 3-го (19 / 12,9%) ступенів. До другої групи хворих на ЦД 2 типу входили підгрупи хворих із ДН: 1-го (21 / 14,3%), 2-го (32 / 21,8%) та 3-го (22 / 15,0%) ступенів. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 1 типу були переважно молодого віку, а у 3-й підгрупі – переважно середнього віку. Хворі 1 та 2 підгрупи при ЦД 2 типу були переважно середнього віку, а 3-ї підгрупи – похилого віку. Хворі на ЦД 1 та 2 типів переважно були із субкомпенсованим (36,7% та 40,8%) станом вуглеводного обміну, рідше – з декомпенсованим (10,2% та 6,8%) і зовсім рідкокомпенсованим (2,1% та 3,4%) станом. До групи обстежених включали хворих із доклінічними ступенями (1, 2,3) ДН, для них були характерні ознаки гіперфункції, ранніх структурно-функціональних змін нирок, наявність мікроальбумінурії, помірного підвищення креатиніну, сечовини у сироватці крові.
Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб – донорів.
До факторів ризику ДН віднесені збільшення індексу маси тіла (ІМТ), показників відношення об'єму талії (ОТ) до об'єму стегон (ОС), андрогенний тип накопичення жирової клітковини, артеріальна гіпертензія, хронічна гіперглікемія.
Для верифікації діагнозу ДН при ЦД у обстежених хворих здійснювався комплекс лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження.
Для оцінки стану вуглеводного обміну досліджувався добовий глікемічний профіль, показники ГКН (середній добовий вміст глюкози натще), ГКП (середня постпрандіальна глікемія), ГКА (середня амплітуда коливань глікемії протягом доби), глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) за допомогою набору “Діабет-тест”. Вміст кетонових тіл у сечі визначали за методом Ланге.
Визначення концентрації імунореактивного інсуліну здійснювалося з використанням методу радіоімунологічного аналізу. Для уточнення чутливості тканин до інсуліну використовувався показник НОМА-IR.
Про функціональний стан нирок судили за результатами дослідження клінічного аналізу крові, сечі, проби за Зімницьким, Нечипоренком, швидкістю клубочкової фільтрації, концентрацією сечовини та креатиніну в сироватці крові.
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
