93607 (681511)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. Кафедрой профессор А.С. Хабаров

Преподаватель:

Куратор: ст. 532 гр Жданова Е.Н.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент:______

Клинический диагноз: Ревматоидный полиартрит, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия –III. ФН - II.

Барнаул 2008

Паспортные данные

ФИО:_______

Дата рождения: 27.03.88 г.

Место работы: не работает.

Место жительства: Ключевской район

Дата поступления: 28.11.08.

Дата курации: с 3.12.08 по 10.12.08.

Жалобы

На ноющую боль в коленных, локтевых, лучезапястных, суставах. Боль и периодическую припухлость в голеностопных суставах. Скованность в суставах по утрам, до 1 часа. Периодически повышение температуры тела до 39 С. Слабость, редкое головокружение, переходящее онемение правой руки (по всей длине), выпадение волос, транзиторное снижение остроты зрение.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около с 1999г, когда впервые появились боль, отечность практически всех суставов, повышение температуры тела до 39 С, которые сохранялись в течение 2 х. месяцев лечения в местной больнице (Амурская область). Госпитализирована в ДГБ Хабаровска, где установлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит. Назначен преднизалон 40 мг/сут, на фоне которого все клинические симптомы купировались. С этого года наблюдалась первоначально у ревматолога г. Хабаровска, далее Барнаула. Прием ГКС беспрерывный с момента назначения до настоящего времени. Преднизолон заменен на Метипред- поддерживающая доза 4 мг в сутки. В 2001 году назначен Метотрексат более 15 мг в неделю (не уточняет). Последняя госпитализация 11.03.07. диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, полиартрит, медленно прогрессирующее течение, серонегативный вариант, суставная форма. Железодеффицитная анемия средней степени тяжести. Назначен Сульфасалазин 1500 мг/ сут. , Метотрексат 5 мг/ неделю. Однако пациентка принимала Метотрексат в дозе 10 мг/нед. + Сульфасалозин 1000 мг/сут.(2007г). Настоящее ухудшение около 10 дней, ежедневно фебрильная лихорадка, атралгии, онемение правой руки. Принимает Метипред 20 пг/сут. , Сульфасалозин 1000 мг/сут., Метотрексат 10 мг/нед. Госпитализирована для уточнения стадии и лечения.

Анамнез жизни

Родилась в Амурской области, с 10 лет до настоящего времени проживает в с. Ключи. Росла и развивалась по возрасту, в полной семье, в удовлетворительных бытовых и материальных условиях. В данное время проживает в трех комнатной благоустроенной квартире с мамой.

Перенесенные заболевания: корь в детстве, ОРВИ. Тубекулез, венерические болезни отрицает.

Операций, травм, гематрансфузий не было.

Аллергоанамнез: на новокаин-лихорадка. Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу, бытовые аллергены не отмечает.

Наследственность: У матери РА. У других родственников проявлений не было.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Настоящее состояние

Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, легко вступает в контакт, выражение лица спокойное.

Телосложение пропорциональное, конституция нормостенического типа, осанка прямая, походка обычная.

Кожные покровы Окраска бледно-розовая, эластичность, тургор снижены, высыпаний, расчесов, геморрагий не отмечается. Ногти правильной формы, гладкие, бледного цвета, без патологических неровностей и исчерченостей. Оволосенение по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева по одному, размером 0,5 см., плотной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные – не пальпируются.

Подкожные вены малозаметные. Припухлостей, покраснений, болезненности не выявлено, венозные коллатерали не развиты.

Голова овальной формы, нормальных размеров, дрожания и качания (симптом Мюссе) не наблюдается.

Шея прямая. Щитовидная железа не увеличена, размеры каждой доли 2,5 см, перешеек 1,5см; эластичной консистенции, однородной структуры наличие узлов не выявлено, пальпация безболезненная.

Лицо: выражение лица живое. Глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледная, подконъюнктивальных кровоизлияний нет. Глазное яблоко: экзо- и энофтальма нет, зрачки круглые, реакция зрачков на свет; содружественная и прямая сохранены. Форма носа прямая, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Углы рта симметричные, герпетической сыпи и язв нет. Запаха изо рта нет, слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета; афт, пигментаций, кровоизлияний нет. Десны розового цвета, не разрыхленные, кровоточивости нет.

Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, корень языка обложен белым налетом, сосочки выражены умеренно; трещин и язвочек нет.

Миндалины правильной формы, из- за дужек не выступают, розового цвета, налета и язвочек нет.

Костно-суставной аппарат: Окружность суставов:

Правый (см) Левый(см)

Локтевой 25 25

Лучезапястный 18 18

Коленный 37 37

Голеностопный 26 26

при осмотре и пальпации отмечается незначительная болезненность в лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставах, объем активных и пассивных движений не нарушен. Деформации суставов не обнаружено. Способность к самообслуживанию сохранена.

Окраска кожи над суставами не изменена. Скелетная мускулатура развита умеренно, нормотония. Ревматические узелки не пальпируются.

Органы дыхания: ЧД-16 в мин., ритм правильный, тип грудной. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание не усилено, резистентность - умеренная.

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье по среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.

Перкуссия сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.

Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.

При аускультации сердца тоны: ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлены.

Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Пульс: частота 64 уд/мин., ритм правильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 100/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.

Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.

Исследование живота:

Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.

Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско – Василенко патологии не выявлено.

При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.

Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Симптом “плавающей льдины” отрицательный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.

Селезёнка: Не пальпируется.

Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.

Органы мочевыделения:

Осмотр: припухлости, отечности и покраснений в поясничной области нет. Выпячивания в области мочевого пузыря не выявлено.

Пальпация: почки справа и слева не пальпируются.

Надлобковая область и мочевой пузырь при пальпации безболезненны.

Перкуссия: симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что её окружает, контактна, общительна, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

Предварительный диагноз

На основании выявленных критериев РА (согласно ВОЗ), а именно: тугоподвижность суставов по утрам более 1,0 часов, симметричное опухание суставов, поражение суставов рук, наличие признаков артрита охватывающего более 3 суставов, можно предположить, что у больной ревматоидный полиартрит. Висцеро-суставная форма- т.к. имеется наличие суставного синдрома и общие симптомы- лихорадка, слабость, редкое головокружение, переходящее онемение правой руки ( по всей длине), выпадение волос, транзиторное снижение остроты зрение.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата