93505 (681448)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Северный государственный медицинский университет

Реферат

на тему:

Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза

Кафедра семейной медицины

Зав. каф.: профессор В.В. Попов

Зав. курсом клинической лабораторной диагностики:

профессор Н.А. Воровьева

Выполнила: врач-интерн

МУЗ «Городская больница№1»

г.Северодвинска

Н.Ю. Шульгина

Архангельск 2009

Содержание

Введение 3

Этиология 6

Клинико-лабораторная диагностика туберкулеза 6

Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза 21

Заключение 39

Список использованной литературы 40

Введение

Туберкулез — это заболевание инфекционно-аллергического генеза, вызывается микобак-териями, характеризуется поражением различных органов и тканей, появлением в пораженных органах (легких, лимфатических узлах, коже, костях, почках, кишечнике и др.) мелких бугорков со склонностью к так называемому «творожистому» некрозу.

Туберкулез сегодня — это болезнь, от которой ежегодно погибает около 3 млн. человек. Туберкулез является одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире. Способы ранней и достоверной диагностики туберкулеза чрезвычайно важны для выбора правильного лечения и предупреждения распространения заболевания.

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в России имеет следующие особенности:

поздняя диагностика туберкулеза, обусловленная недостаточным охватом населения регулярным диспансерным и флюорографическим обследованием;

изменение типичной клинической картины заболевания;

изменения биологических свойств возбудителя туберкулеза, требующие нетрадиционных подходов для его обнаружения и идентификации.

В таких условиях классическая диагностика туберкулеза легких в ряде случаев становится затрудненной. Еще более проблематичной является диагностика внелегочного туберкулеза, при проведении которой на фоне широчайшего полиморфизма клинических проявлений приходится сталкиваться со следующими трудностями:

малая частота обнаружения возбудителя в исследуемом материале;

неэффективность использования рентгенологических и гистологических методов на начальных стадиях заболевания;

наличие локализаций и форм туберкулеза, при которых проведение бактериологических, рентгенологических и гистологических исследований не эффективно (собственно туберкулез глаз, туберкулезно-аллергические поражения глаз, туберкулезно-аллергические синовиты).

При диагностике туберкулеза врачи зачастую встречаются со значительными трудностями, так как заболевание начинается без специфических клинических и лабораторных признаков. Опытному фтизиатру легче разобраться с клиникой туберкулеза, однако впервые такие больные обращаются к участковому врачу. Заподозрив туберкулез, участковый врач направляет больного в учреждения фтизиатрической службы. Тем не менее и в амбулатории, и в стационаре терапевтам, инфекционистам, хирургам, офтальмологам, гинекологам и врачам других специальностей в ряде случаев приходится заниматься дифференциальной диагностикой, чтобы исключить туберкулез или передать больного для углубленного обследования фтизиатрам.

У больных ВИЧ-инфекцией туберкулезные поражения выявляются в 500 раз чаще, чем у всего населения, однако клинические и рентгенологические характеристики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции часто атипичны.

Наиболее важными в диагностике туберкулеза являются рентгенологические методы. Вместе с тем в распознавании этого сложного вида инфекционной патологии помогают клиницистам и методы лабораторно-иммунологического обследования. В первую очередь это относится к бактериологическим методам этиологической диагностики — бактериоскопия и посев материала на элективные среды. Применение этих методов в виде скрининга в группе лиц, страдающих кашлем с выделением мокроты, но считающих себя здоровыми, позволяет выявлять от 0,25 до 7,6 больных туберкулезом из1000 обследованных. Ввиду методического несовершенства и высокой стоимости еще не введены в широкую практику молекулярно-генетические методы выявления возбудителя туберкулеза — полимеразной цепной реакции и ДНК-зондов. Вместе с тем названные методы весьма информативны.

Этиология

Туберкулез у человека вызывается в основном (92% случаев) микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) и реже — микобактериями бычьего типа (Mycobacterium bovis). Резервуаром Mycobacterium tuberculosis является человек, Mycobacterium bovis — животные. Возможна передача микобактерии бычьего типа от человека человеку.

Микобактерии туберкулеза имеют форму тонких прямых или слегка изогнутых неспоро-образующих палочек. Тела палочек гомогенные или зернистые с невыпукло закругленными концами длиной 1 —10 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм. Микобактерии туберкулеза являются облигатными аэробами, факультативными внутриклеточными паразитами. Размножаются сравнительно медленно — одно деление за 12—20 ч. На плотных питательных средах (in vitro) рост микобактерии наблюдается в виде морщинистого или суховатого чешуйчатого налета.

Значительным изменениям подвержены как морфологические и тинкториальные, так и антигенные, вирулентные и другие свойства микобактерии туберкулеза. Благодаря такой изменчивости возбудитель выживает в организме человека и длительно, иногда на протяжении всей жизни, персистирует в нем.

Клинико-лабораторная диагностика туберкулеза

Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические.

Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза

В свою очередь специфические методы по видам исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и молекулярно-генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определять в организме больного присутствие возбудителя туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется возможным, могут быть использованы цитогистологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения (элементы гранулемы).

С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией. Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение специфических антимикобактериальных антител методом ИФА).

Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы:

1.Бактериологические методы:

бактериоскопия

Стандартной методикой является окраска препарата по Цилю—Нильсену карболфукси-ном с последующей микроскопией при 1000-кратном увеличении. Эта методика должна выполняться в условиях клинических лабораторий, начиная с уровня поликлиник, и входит в поликлинический и клинический минимум обследования пациента, страдающего кашлем с мокротой (3-кратное микроскопическое исследование мокроты на микобактерий туберкулеза). Бактериоскопия мокроты должна проводиться и больным хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также работникам неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.

При обнаружении в мазке в одном поле зрения 5 и более микобактерий вероятность получения положительного результата посева материала на питательные среды значительно возрастает.

Метод люминесцентной микроскопии основан на способности липидов микобактерий туберкулеза связывать флюоресцентные красители, которые светятся под воздействием коротких синих и ультрафиолетовых лучей.

Микроскопия при неиммерсионном 100-кратном увеличении позволяет видеть микобактерий в препарате, окрашенном флюоресцентным красителем аурамином-родамином.

При помощи метода люминесцентной микроскопии дополнительно, по сравнению с возможностями обычной бактериоскопии, можно выявить микобактерий туберкулеза в 17% случаев исследования нативных мазков и в 8% случаев исследования мазков из флотационных колец.

Большая контрастность микроскопической картины дает возможность проводить исследования при малых увеличениях, что, значительно расширяя поле зрения, позволяет выявить единичные микобактерии и, таким образом, делает метод особенно ценным при исследовании олигобациллярного материала.

Метод микроскопического исследования кислотоустойчивых мазков с окраской аурамином О или по Цилю — Нильсену позволяет быстро получить результаты, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью. Частота выявления микобактерии у больных туберкулезом при микроскопии мокроты составляет, по данным разных авторов, от 48 до 87%, а плевральной жидкости — до 2%. При этом сравнение данных микроскопических исследований с данными культуральных исследований показывает, что доля ложноположительных результатов составляет до 6%. При исследованиях материала из очагов внелегочной локализации чувствительность и специфичность метода микроскопии еще ниже.

―посев на питательные среды

Данные культуральных исследований более информативны, чем бактериоскопических методов, но получить ответ о наличии возбудителя туберкулеза можно лишь через несколько недель.

Посев мокроты на классические элективные среды (Левенштайна — Йенсена и др.) входит в перечень методов, выполняемых бактериологическими лабораториями. Рост первых колоний отмечают через 4—8 нед. Использование современных высокоселективных сред позволяет получать культуры в течение 1—2 нед, однако идентификация требует дополнительного времени. При идентификации микобактерии весьма информативен метод определения термостабильности каталазы микобактерии, так как указанным свойством обладают только Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis .

Кроме мокроты материалом как для мазка, так и для посева является аспират желудочного содержимого, взятый натощак рано утром. Однако частота находок составляет 4—5%. В мокроте у этих же больных выявление микобактерии в 6—10 раз чаще.

Современные бактериологические методы выявления микобактерии туберкулеза в исследуемом материале, к сожалению, характеризуются невысокой чувствительностью.

Метод хроматографии миколовых кислот является дополнением к культуральным исследованиям.

биологический метод

До появления молекулярно-генетических методов биологический метод считался наиболее чувствительным. Однако, в случаях, когда в исследуемом материале содержатся микобактерии, высоко устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, не всегда удается получить развитие генерализованного туберкулеза, так как такие микобактерии иногда оказываются невирулентными или маловирулентными для морских свинок.

Современные культуральные и молекулярно-генетические методы считаются достаточно информативными, поэтому биологические пробы с заражением морских свинок являются неперспективными.

2.Молекулярно-генетические методы.

Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерии в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерии, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные и/или некультивируемые микобактерии.

Применение системы с использованием ДНК-зондов позволяет в 2—4 раза, по сравнению с культуральным методом, сократить время, необходимое для выявления микобактерии туберкулеза. Но наиболее перспективным для применения в практических лабораториях оказался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерии туберкулеза в клинических образцах в течение 48 ч.

Аналитическая чувствительность метода составляет от 1 пкг до 5 фг микобактериальной ДНК в образце, что эквивалентно выявлению единичных (1—10) клеток.

Оценка различных систем амплификации показала, что чувствительность метода составляет от 80 до 97%. С помощью метода прямой амплификации рРНК микобактерий туберкулеза выявляют в 96,3% клинических и в 97,7% культуральных образцов. Совместное использование в ПЦР-анализе двух или трех систем амплификации позволяет повысить чувствительность определения до 98%. При исследовании 3 образцов от пациента чувствительность метода может достигать 100%.

Метод ПЦР позволяет проводить избирательную амплификацию фрагментов нуклеиновых кислот, строго специфичных только для бактерий Mycobacterium tuberculosis, поэтому специфичность ПЦР-анализа микобактерий туберкулеза может составлять до 100%.

Основное преимущество метода ПЦР для диагностики туберкулеза по сравнению с культуральным методом — быстрота получения результата.

На эффективность ПЦР-анализа существенным образом влияет метод подготовки клинического материала. В ПЦР-диагностике туберкулеза для исследований используют практически любые биологические жидкости и биоптаты тканей. При невозможности получения удовлетворительных образцов мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез легких методом ПЦР удается обнаружить микобактерий туберкулеза в смывах из ротовой полости.

Особенно ярко преимущества ПЦР проявляются в случаях нелегочных форм инфекции, когда туберкулезную этиологию процесса удается установить при помощи ПЦР в два раза чаще, чем культуральным методом. ПЦР используют для установления диагноза у больных с подозрением на туберкулезный менингит, что позволяет своевременно начать этиотропную терапию. Для анализа используют цереброспинальную жидкость.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата