92946 (681059), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Тоны сердца ясные, ритмичные, с частотой 112 уд./мин., систолический шум с p. maximum в точке Боткина - Эрба. Дефицита пульса нет. Соотношение тонов: в области верхушечного толчка, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка – первый тон преобладает над вторым тоном.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта и зева. Слизистая оболочка губ, десен, щек розового цвета, чистая, не отечна, без кровоточивости и изъязвлений. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Миндалины не выходят из-за небных дужек. «Готическое небо».

Язык обычного размера, обложен белым налетом, влажный, сосочки не увеличены, рисунок сглажен, трещин нет.

Зубы молочные – 16, кариозных зубов нет. Зубная формула:

Глотание свободное.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, в объеме не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания (брюшной тип дыхания); Расширения вен стенки живота, расхождения прямых мышц живота, рубцов и стрий – нет. Состояние пупка удовлетворительное, патологической перистальтики не отмечается.

Осмотр заднего прохода.

Состояние кожи и видимой слизистой оболочки не изменены; трещин заднего прохода, выпадения прямой кишки не обнаружено.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая топографическая пальпация живота по Образцову – Стражеско:

В левой повздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 2 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчит.

В правой повздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно выраженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненна и умеренно подвижна в пределах 2 см. Конечный отдел повздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации и методом перкуторной пальпации по Образцову (определения «шума плеска») большая кривизна не определяется.

Пальпация печени.

При глубокой пальпации на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги, безболезненный, острый, мягко-эластичной консистенции, ровный. В норме нижний край печени пальпируется до 5-7 летнего возраста.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Определение болезненности в болевых точках при поражении желудка:

а). Точка Боаса – в области поперечных отростках X – XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;

б). Точка Оппенховского – в области остистых отростков X-XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;

в). Точка Гербста – в области поперечных отростков III поясничного позвонка – болезненность отсутствует.

Определение болезненности в болевых точках желчного пузыря:

а). Точка Кера (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) – болезненность отсутствует;

б). Симптом Кера (болезненность при пальпации в правом подреберье) – отрицательный;

в). Симптом Мерфи (болезненность при пальпации на вдохе в правом подреберье) – отрицательный;

г). Симптом Ортнера – Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательный;

д). Симптом Мюсси – Георгиевского (надавливание между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы) – отрицательный;

е). Под правым углом лопатки – безболезненна;

ж). Акромиальная точка – безболезненна;

з). У остистых отростков VII – XI грудных позвонков – болезненность отсутствует;

и). Холедохопанкреатическая зона (зона ограниченная срединной линией живота, правой реберной дугой и биссектрисой правого верхнего квадранта живота) – болезненность отсутствует.

Определение болезненности в болевых точках поджелудочной железы:

а). Точка Дежардена – болевая точка головки поджелудочной железы (на биссектрисе правого верхнего квадранта живота на расстоянии 3 см от пупка) – безболезненна;

б). Точка Мейо – Робсона – болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы (на биссектрисе левого верхнего квадранта живота между верхней и средней третями) – безболезненна;

в). Симптом Керте (резистентность в эпигастральной области) – отрицательный;

г). Симптом «волны» (пальпаторное определение свободной жидкости в брюшной полости) – отрицательный.

Перкуссия размеров печени по Курлову:

Линии	Размер
Средино-ключичная	8,5 см
Срединная	6,5 см
По левой реберной дуге	5 см

Заключение: печень не увеличена, границы в пределах нормы.

Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка.

При перкуторном определении уровня свободной жидкости в брюшной полости в положении лежа и стоя – притупление перкуторного звука не обнаружено, над всеми отделами живота определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация.

При аускультации выслушивается перистальтический шум.

Акт дефекации 1 – 2 раза в сутки, самостоятельный.

Органы мочевыделительной системы.

Осмотр:

Кожные покровы бледные, без расчесов и кровоизлияний, визуально отеков нет. Скрытые отеки – отсутствуют.

Область почек не изменена. Наружные половые органы без особенностей (пороков развития, воспалительных изменений нет).

Пальпация:

Биманульная пальпация в трех положениях: лежа на спине, лежа на боку, стоя – почки не пальпируются.

При пальпации в болевых точках почек: реберно–позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником), реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы) – болезненности нет. Появления боли при надавливании на верхние мочеточниковые точки (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) и нижние мочеточниковые точки – не обнаружено.

Мочевой пузырь не пальпируется. При тихой перкуссии мочевого пузыря притупление звука определяется над лонным сочленением. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

На момент курации мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное, регулярное, около 7 раз в сутки, дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Расстройств роста и массы тела у ребенка нет.

Щитовидная железа.

При осмотре шея не изменена, железа не видна при глотании. При пальпации щитовидная железа не определяется. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Бостона, Штельвага, Далримпля, Шарко - Мари) отрицательные.

Вилочковая железа.

При перкуссии по первому и второму межреберью, по направлению к грудине, тупость с обеих сторон от грудины определяется на расстоянии 1 см.

План обследования.

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови

3. Посев мочи

4. Моча на ВК

5. Суточный анализ мочи

6. Проба Адискоковского

7. Копрограмма

8. УЗИ почек и мочевого пузыря

9. ЭКГ

10. Доплер ЭХО-КГ

План лечения.

1. Стол «малютка»

2. Режим общий

Данные лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования.

1. ОАК от 4.02.2009г.

Заключение: Гипохромная анемия.

Биохимическое исследование крови от 4.02.2009г.

Заключение: Снижение уровня креатинина, альбуминов. Повышенное содержание ALT и щелочной фосфатазы.

1. ОАМ от 4.02.2009г.

Заключение: о наличии воспалительного процесса в мочевыделительной системе, говорит содержание лейкоцитов в моче.

Исследование мочи от 5.02.2009г.

В 1 мл мочи бактериурии не обнаружено.

Заключение: в анализах мочи бактериурии не обнаружено.

Характеристики

Список файлов реферата