92927 (681041), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*109/л,
СОЭ – 10мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 28%, моноциты – 4%.
17.10.06Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1015;
белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка:
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
18.10.06 Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – оформленный
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения
Микроскопия: детрит +,
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
17.10.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
-
ДНЕВНИК
дата | Основные показатели | Течение болезни | Лечение |
19.10.06 | Темп-ра 36,5оС АД 120/80 ЧСС 68 ЧД 17 в мин Выпито 1,5л | Жалоб нет Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные, эластичность и тургор не снижены. Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 68 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 68 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 120/80 мм. рт. ст. Пальпация передней брюшной стенки безболезненна . Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается шум перистальтики кишечника. Стул 1 раз в сутки. Кал оформленный, патологических примесей нет. Почки у больного не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное. Признаков дегидратации нет. | 1.Обильное питье. 2. доксициклин 1,0 х 1 раз 3. Полисорб 1т х 3раза |
20.10.06 | Темп-ра 36,7 АД 125/80 ЧСС 70 в ми ЧД 15 в мин Выпито 2л | Жалоб нет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Частота дыхательных движений – 15/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 70 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 125/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается шум перистальтики кишечника. Стул 1 раз в сутки. Кал оформленный, патологических примесей нет. Мочеиспускание произвольное. | 1.Обильное питье. 2. доксициклин 1,0 х 1 раз 3. Полисорб 1т х 3раза |
23.10.06 | Темп-ра 36,8 АД 120/80 ЧСС 73 в мин ЧД 18 в мин Выпито 2л | Жалоб нет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы; Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 73 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности не отмечается. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Отменен антибиотик в связи с окончанием курса, а также отрицательным результатом бактериологического исследования на сальмонеллез и шигеллез. Отменены сорбенты. | 1.Обильное питье. |
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз острого инфекционного гастроэнтероколита следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции, острая дизентерия, сальмонеллез, холера, рожа, вирусный гастроэнтерит, кишечный иерсинеоз, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями.
Дифференциальный диагноз с холерой:
-
Общим признакам является диарейный синдром.
-
Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»). У больного кал был светло-коричневого цвета с примесью слизи.
-
Дегидратация при холере носит злокачественный характер, развивается в течении нескольких часов, выражены признаки дегидратации больного. У данного больной от начала заболевания прошло около 2-х суток, при этом признаки дегидратации не выявлялись.
-
При холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больного была тошнота, которая не сопровождалась рвотой, что не характерно для холеры.
-
Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Холера.
Дифференциальный диагноз с абдоминальной формой острого инфаркта миокарда:
-
Общим для инфаркта и острого инфекционного гастроэнтероколита является сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями. Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления, что не наблюдалось в данном случае.
-
Для инфаркта характерно наличие отягощенного анамнеза жизни (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что не имеет место у данного больного.
-
При инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли, возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки; у больного наблюдались умеренные боли, без иррадиации, что больше характерно для острого инфекционного гастроэнтероколита.
-
Инфаркт характеризуется тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; в данном случае тошнота не сопровождалась рвотой вздутие живота было умеренное.
-
поведение больного: чем сильнее боль, тем более характерны попытки изменить позу, больные возбуждены (ходят по комнате, выходят на балкон). У больного была выражена слабость.
-
Большое место в дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда и сальмонеллеза имеет электрокардиографическое исследование. При инфаркте миокарда имеются ЭКГ-признаки: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T; появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; наличие QR>=0,03; зубец Q>= 1 мм. Данное обследование больного не проводилось.
-
Для острого инфекционного гастроэнтероколита характерны признаки интоксикации (повышение температуры тела, головные боли и др), для инфаркта это нехарактерно, хотя может быть небольшое кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр. У больного температура тела больше 38.80С, выражены признаки интоксикации.
-
Для инфаркта характерен гипергидроз, признаки острой сердечной недостаточности, у больного признаков сердечной недостаточности нет.
-
В крови при инфаркте повышается содержание ферментов в сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ), появляются биомаркёры некроза миокарда: миоглобин, тропонин, КК-МВ. При инфекционном гастроинтероколите ничего этого нет. Данные обследования больного не проводились.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.
Дифференциальный диагноз с гастроинтестинальной формой кишечного иерсинеоза
-
Общим для этих заболеваний является наличие диареи.
-
В отличие от острого инфекционного гастроэнтероколита при кишечном иерсинеозе возникновению диспепсических расстройств предшествуют умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, появление в разгар болезни артралгий, сыпи на коже, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением. В данном случае наблюдалось появление только диспепсии и интоксикации
-
Характерным для иерсиниоза является небольшое увеличение печени и реакция со стороны периферических лимфоузлов. У данного больного подобных симптомов выявлено не было.
На основании приведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз гастроинтестинальная форма кишечного иерсинеоза.
-
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больного острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.
С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделить возбудителя заболевания не удалось.
На основании данных анамнеза заболевания об остром начале заболевания с повышения температуры тела до 38,8оС, слабости, нарушения аппетита, недомогания, появления жидкого, обильного, водянистого стула светло-коричневого цвета с примесью слизи, а также данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника можно сформулеровать клинический диагноз в виде сочетания имеющихся у больного синдромов.
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.
-
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.
Режим – постельный в связи с состоянием средней степени тяжести при поступлении.
Диета: №4 (механически и химически щадящия). Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог. После прекращения диареи стол №15.
1. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка, особенно если сохраняются тошнота и рвота. Используют 2% раствор бикарбоната натрия или воду. Промывание производят до чистых промывных вод.
14. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
А. регидратация:
Оральная: в первые 2-4 часа глюкозо-солевые растворы в количестве 2-4 литра, позднее на каждую дефекацию выпивать стакан жидкости.
Учитывая, что у больного выражена интоксикация и возможность развития дегидратации можно подключить к лечению парентаральную регидратацию: Солевые растворы внутривенно капельно, лучше использовать раствор Дисоль содержащий в 1 л натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г; Растворы оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез, оказывают дезинтоксикационное действие. Применяют для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией организма при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция и др.) При применении трисоля, ацесоля, хлосоля, квартасоля, содержащих ионы калия, необходимо учитывать возможность развития гиперкалиемии.
Rp: S. Disoli 400
D.t.d. №8 in amp.
S: По 1200мл вводить внутривенно капельно подогретый до 380С 1 раз в день
Б. Дезинтоксикация