92525 (680744), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Лечение сердечнососудистых осложнений

Как уже отмечалось, тахиаритмия редко приводит к серьезным нарушениям кровоснабжения и обычно требует только кардиомониторинга. Однако раздражимость желудочков нуждается в агрессивной коррекции соответствующими антиаритмиками. Брадиаритмия лучше всего лечится атропином, но могут потребоваться и хронотропные средства или даже кардиостимуляция.

Гипотензия обычно отражает пониженное сопротивление периферических сосудов и устраняется введением жидкости; лишь в редких случаях возникает необходимость в сосудосуживающих препаратах. Гипертензия, осложняемая отеком легких, сердечной ишемией или энцефалопатией, требует коррекции артериальными вазодилататорами (нитропруссид, антагонисты кальциевых каналов и др.).

Лечение неврологических осложнений

Кома (или измененный уровень сознания) не создает особых проблем, если она не связана с рассмотренными выше дыхательными и сердечнососудистыми осложнениями. Судороги, напротив, являются одним из наиболее опасных осложнений, наблюдаемых у больных с интоксикацией и требующих раннего и частого медицинского вмешательства. В большинстве случаев помогает стандартная противосудорожная терапия быстродействующими бензодиазепинами и барбитуратами (диазепам, пентобарбитал) в сочетании с фенитоином, хотя повторные или продолжительные припадки приходится купировать парализующими агентами (панкуроний) во избежание прогрессирования метаболического ацидоза, гипертермии и острого некроза скелетных мышц. Поведенческие аномалии, включая галлюцинации, буйство и возбуждение, чаще всего обусловлены ранними стадиями угнетения центральной нервной системы (стадия возбуждения при анестезии), поэтому применение "химической смирительной рубашки" только усугубляет интоксикацию и может иногда спровоцировать катастрофические сердечно-легочные осложнения. Таким образом, следует использовать (насколько это возможно) физическую иммобилизацию пациента, хотя в некоторых случаях, когда даже такие меры не позволяют провести необходимые лечебно-диагностические процедуры, могут потребоваться и седативные средства. В качестве быстродействующего успокоительного средства могут использоваться бензодиазепины (диазепам и т. п.), а долговременный контроль очень эффективно обеспечивается галоперидолом.

Диагностические исследования

После сбора анамнеза, завершения осмотра пациента и назначения поддерживающего лечения целесообразно проведение дополнительных исследований для подтверждения наличия предполагаемого (или обнаружения непредполагаемого) токсина, а также для клинической оценки его острого или хронического воздействия на различные системы органов или для получения исходных данных с целью их последующего сопоставления.

Скрининг различных препаратов редко влияет на основное лечение, так как для получения его результатов требуется немало времени, а также в связи с ограниченными возможностями такого анализа. Врачу ОНП необходимо хорошо знать возможности своей базовой лаборатории в отношении обеспечения быстрого и точного скрининга. Другие лабораторные исследования могут включать полный клинический анализ крови, измерение уровня электролитов и глюкозы, определение газов артериальной крови, осмолярности и функции различных органов (почечной, печеночной и др.). Однако результаты этих исследований также редко влияют на лечение пациента с отравлением в отделении неотложной помощи. Состав газов артериальной крови должен определяться для оценки оксигенации, вентиляции и метаболического статуса у больных с тяжелым отравлением. Однако направление материала для лабораторных анализов осуществляется на индивидуальной основе с учетом характера экспозиции, наличия или отсутствия осложнений и общего клинического состояния пациента. Аналогично этому на основании специфических показаний назначаются дополнительные инструментальные исследования (электрокардиогра­фия, рентгенография и т. п.).

Специфическое лечение

В большинстве случаев "специфическое" лечение пациента с отравлением ограничивается деконтаминацией и поддерживающей терапией. Однако при некоторых состояниях показано назначение антагонистов токсина. Любому больному с измененным уровнем сознания рекомендуется введение двух необходимых для жизнедеятельности клеток веществ — кислорода и глюкозы, а также антагониста опиатов налоксона.

Частью специфического лечения является также ускорение выведения из организма уже всосавшихся токсических веществ. Раньше это достигалось главным образом с помощью стимуляции почечной экскреции путем изменения рН мочи. Хотя ощелачивание по-прежнему остается важным методом выведения многих препаратов (салицилаты, барбитураты и др.), окисление вряд ли способствует существенному уменьшению общего количества поступивших в организм токсинов. Однако более поздние исследования показали высокую эффективность активированного угла в удалении многих токсических веществ, в том числе их предшественников и активных метаболитов. Повторные дозы угля можно давать через каждые 2—4 часа, хотя ослабление перистальтики (антихолинергический синдром и др.) иногда требует значительного увеличения этого интервала. Похоже, что активированный уголь не только препятствует абсорбции токсинов в пищеварительном тракте, но и способствует их выведению из организма. Наконец, увеличение элиминации может быть достигнуто с помощью экстракорпоральных методов. Однако гемодиализ и гемоперфузия эффективны только в случае высоких концентраций чужеродных веществ в кровяном русле. Кроме того, использование этих методов обычно ограничивается случаями отравления очень специфическими химикалиями (метанол, этиленгликоль), прогрессирующего ухудшения состояния пациента, несмотря на адекватное поддерживающее лечение или развитие почечной недостаточности.

Выписка

В то время как продолжение лечения или выписка больных с непреднамеренным отравлением осуществляется по четкой схеме на основании клинических данных (амбулаторное лечение/наблюдение в отделении неотложной помощи/госпитализация), выписка пациента с умышленной интоксикацией нередко связана с определенными проблемами. Если отравление не тяжелое, условием выписки должно быть предварительное психиатрическое обследование. Главное же, врачу ОНП следует воздерживаться от уступок требованиям возбужденного, озлобленного, буйного и потенциально интоксицированного пациента, заявляющего: "Вы не имеете права удерживать меня здесь против моей воли!" Пациент, находящийся в крайне расстроенном эмоциональном состоянии и, вероятно, неспособный принять разумное решение из-за наркотической или алкогольной интоксикации, в любом случае нуждается в психиатрической помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

Характеристики

Список файлов реферата