92349 (680604), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Патогенез

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

IX. План ведения больной

1. Гинекологический осмотр.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Кровь на ХГЧ.

7. УЗИ органов малого таза.

8. Кровь на RW.

9. При подтверждении диагноза внематочная беременность - оперативное лечение (лапароскопический способ).

X. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови (12.05.2008 г.)

Компоненты крови	12.05.08.	Норма	Единицы измерения
Гемоглобин	142	120 - 166	г/л
Цветовой показатель	0,84	0,8 - 1,1	-
Эритроциты	4,44	3,5 - 5,0	1012/л
Лейкоциты	9,0	4,0 - 9,0	109/л
Палочкоядерные нейтрофилы	6	1 – 6	%
Сегментоядерные нейтрофилы	66	45 - 70	%
Лимфоциты	22	18 - 40	%
Эозинофилы	2	0 - 5	%
Моноциты	8	2 - 9	%
СОЭ	15	менее 15	мм/час

Заключение: изменений в общем анализе крови нет.

1. Общий анализ мочи (12.05.2008 г.)

Показатели исследуемой мочи	12.05.08.	Нормальные показатели
Количество	800	800 - 1500мл
Прозрачность	мутная	прозрачная
Реакция	кислая	кислая
Цвет	соломенно-жёлтый	соломенно-жёлтый
Плотность	1019	1015 - 1025
Белок	отрицательный	отрицательный
Микроскопический анализ:
Эпителий плоский	0 - 1	0 - 3 в поле зрения
Лейкоциты	1 - 2	1 - 2 в поле зрения
Эритроциты	0 - 1	0 - 1 в поле зрения

Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.

1. Биохимический анализ крови (12.05.2008 г.)

Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.

1. Группа крови (12.05.08 г.): АО (I I) вторая, Rh (+) положительный.

2. Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л (норма - 1-10 Мед/л).

3. УЗИ органов малого таза (11.05.08 г.): Тело матки - положение anteflexio versio, размеры 51×38×48 мм. Толщина срединного М-эхо - 12 мм. Контур ровный, миометрий неоднородный. М-эхо цервикального канала - 5 мм. Правый яичник - размеры 26×20 мм, отклонен кзади от матки, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Левый яичник - размеры 28×22 мм, расположен обычно, сниженной эхогенности с умеренно выраженным фолликулярным аппаратом. Сосудистый рисунок в проекции широких связок матки усилен. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: При УЗИ грубой патологии не выявлено. Плодного яйца в полости матки нет.

1. Анализ крови на RW, ВИЧ (12.05.2008 г.) – отрицательный.

XI. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на умеренные, тянущие боли внизу живота, преимущественно слева, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Данных истории развития заболевания: Последняя менструация была с 25.03.08 г. по 30.03.08 г., в срок, скуднее обычной, болезненная. В апреле 2008 года месячные не пришли, и пациентка самостоятельно использовала тест на беременность (результат положительный). 5 мая 2008 года появились тянущие боли внизу живота. 10 мая 2008 года пациентка прошла УЗИ органов малого таза, по результатам которого плодное яйцо в полости матки обнаружено не было. 11 мая 2008 года боли внизу живота усилились и к ним присоединились мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Данных анамнеза жизни: факторы риска внематочной беременности – аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.

Данных объективного исследования: при пальпации живота отмечается болезненность в нижнем отделе, больше выраженная слева.

Данных гинекологического осмотра:

• Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения темно-коричневого цвета, скудные.

• Бимануальное исследование: отмечается болезненность при пальпации в области придатков слева.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Анализ крови на ХГЧ (12.05.08 г.) - ХГЧ - 46 МЕд/л. По данным УЗИ плодное яйцо в полости матки отсутствует.

XII. Дифференциальный диагноз

Внематочную беременность необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого воспаления придатков, самопроизвольного аборта при маточной беременности, перекрута ножки опухоли или кисты яичника и других заболеваний.

Для острого аппендицита нередко характерна боль, первоначально возникающая в эпигастральной области, в области пупка или правого подреберья, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область и усиливается (симптом Кохера – Волковича). Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ (изменений в общем анализе крови, а так же выше перечисленных симптомов у пациентки нет). Боль при внематочной беременности появляется на фоне полного благополучия, как и при остром аппендиците, однако локализуется, как правило, на стороне трубы, содержащей плодное яйцо или в нижних отделах живота, чаще всего носит тянущий характер, сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и задержкой менструации. У данной больной наблюдается характерный для внематочной беременности болевой синдром – тянущая боль в нижнем отделе живота, больше выраженная слева, кроме того у неё присутствуют задержка менструации и мажущие кровянистые выделения. При остром аппендиците задержки менструации и кровянистых выделений из половых путей наблюдаться не будет, придатки не увеличены, иммунологическая реакция ХГЧ не изменена (у больной наблюдается повышение уровня ХГЧ до 46 МЕд/л). Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больных нередко определяют двухстороннее увеличение придатков (признаков увеличения придатков у больной нет). Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная (у больной температура - 36,6⁰ С) или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.

При внематочной беременности обследуя женщину бимануально, можно обнаружить чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). При воспалении придатков данных симптомов не наблюдается.

Для внематочной беременности характерны кровянистые выделения из половых путей и увеличение уровня ХГЧ.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует (болевой синдром у пациентки превалирует над наружным кровотечением).

Характеристики

Список файлов реферата