92089 (680416)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Мегалобластные и гемолитические анемии »

МИНСК, 2008

Мегалобластные анемии – результат нарушения синтеза ДНК, когда страдают, прежде всего, быстро обновляющиеся ткани: кроветворная и эпителий ЖКТ. Деление клеток замедляется, цитоплазма созревает нормально, в результате чего клетки становятся крупными, содержание РНК превышает ДНК. На уровне костного мозга появляются мегалобласты – предшественники эритроцитов. Они разрушаются уже в самом костном мозге, а продукция эритроцитов снижается. Таким образом, эритропоэз – неэффективный.

ЭТИОЛОГИЯ

Основные причины мегалобластных анемий – дефицит фолиевой кислоты и витамина В₁₂.

Причины дефицита витамина В₁₂:

• 1) недостаточное поступление его с пищей;

• 2) нарушение его всасывания:

• недостаток внутреннего фактора Касла (на уровне желудка);

• поражение дистальных отделов ileum (там В₁₂ тоже всасывается);

• конкурентное поглощение витамина В₁₂ (при дифиллоботриозе);

• применение некоторых лекарственных средств (аминосалициловая кислота, неомицин);

• 3) другие причины:

• передозировка закиси азота;

• недостаточность транскобаламина II.

Причины дефицита фолиевой кислоты:

• 1) недостаточное поступление с пищей (особенно у алкоголиков, подростков, грудных детей);

• 2) период повышенной потребности в фолиевой кислоте:

• беременность;

• грудной возраст;

• больные со злокачественными новообразованиями;

• гемолитическая анемия (усиленный эритропоэз вызывает повышение потребности в фолиевой кислоте);

• гемодиализ;

• 3) нарушение всасывания:

• всевозможные болезни тонкого кишечника: целиакия, спру;

• применение лекарственных средств: барбитураты, фенитоин;

• 4) нарушения метаболизма фолиевой кислоты:

• ее дефицит вследствие применения ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат, триметоприм);

• алкоголь;

• недостаточность дигидрофолатредуктазы;

• 5) другие причины:

• а) применение лекарственных средств, нарушающих синтез ДНК (онкология):

• антиметаболиты – структурные аналоги пуринов;

• антиметаболиты – структурные аналоги пиримидинов;

• б) наследственные болезни обмена веществ: оротовая ацидурия;

• в) мегалобластные анемии неизвестной этиологии:

• рефрактерная мегалобластная анемия (диагноз – методом исключения);

• острый эритромиелоз.

Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота синтезируется растениями и бактериями. Источник для человека – фрукты и овощи (особенно, зеленые). Минимальная суточная потребность – 50 мкг, при беременности она повышается в несколько раз. Всасывание зависит от характера пищи и способа ее приготовления. В пище фолиевая кислота находится в конъюгированной форме в виде полиглютамата, который расщепляется ферментом γ-глютамилгидролазой, находящимся в просвете кишечника. После расщепления фолиевая кислота всасывается в виде моноглютамата в проксимальном отделе тонкой кишки, с помощью переносчика попадает в клетку, где теряет метильную группу (при участии витамина В₁₂), снова превращается в полиглютамат и задерживается в клетках, где используется на ее нужды. Резерв фолиевой кислоты в организме составляет 5-20 мг, половина из которых содержится в печени, поэтому при нарушении всасывания или прекращении поступления дефицит кислоты развивается только через несколько месяцев.

Витамин В₁₂ – кобаламин – по структуре напоминает порфирин, который входит в состав гема, но, в отличие от последнего, В₁₂ не синтезируется в организме, а должен поступать с пищей. Источник этого витамина – продукты животного происхождения (мясо, молоко, яичные желтки). Минимальная суточная доза – 2,5 мкг. В желудке витамин высвобождается из пищи и соединяется с желудочным R-белком (его структура неизвестна). Комплекс [В12+R-белок] поступает затем в 12-перстную кишку, где соединяется с внутренним фактором Касла (который вырабатывается не duodenum, а париетальными клетками желудка). В энтероцитах концевого отдела тонкой кишки этот комплекс расщепляется, В₁₂ связывается с переносчиком – транскобаламином II – и переносится с кровью к тканям, в частности, к костному мозгу и печени. Запас витамина В₁₂ составляет 2 мг в печени + 2 мг в других тканях. Таким образом, дефицит развивается лишь через 3-6 лет.

Метаболизм фолиевой кислоты

Основная функция фолиевой кислоты – перенос метильной или формильной группы (1С – одноуглеродной) от одного вещества к другому.

Антагонисты фолиевой кислоты: аминоптерин, А-метоптерин.

Гипотеза «фолиевой ловушки» объясняет, почему при дефиците витамина В₁₂ снижается уровень конъюгированной фолиевой кислоты в тканях и почему назначение больших доз фолиевой кислоты приводит к частичной ремиссии (улучшению гематологической картины) при В₁₂-дефицитной анемии (см. схему). Необходимо помнить, что повышенный уровень гомоцистеина в плазме (при сниженной концентрации как В₁₂, так и фолиевой кислоты) – фактор риска тромбозов. При малой активности метионина нарушается синтез холина, а следовательно, и холинфосфолипидов, (компоненты мембран), в т.ч. лецитина и сирингомиелина. В результате страдает нервная система, появляются серьезные неврологические нарушения. Из-за разрушения эритроцитов появляется желтушность (не желтуха), может быть геморрагическая сыпь вследствие тромбоцитопении. По причине атрофии ЖКТ наблюдается диспепсия: мальдигестия, мальабсорбция.

Дефицит витамина В₁₂

В₁₂-дефицитная анемия:

• мазок периферической крови: миелоциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Cabot;

• пунктат костного мозга: мегалобласты;

• изменения спинного мозга: фуникулярный миелоз (просветление).

Эта анемия может быть очень тяжелой, но в связи с медленным течением и периодом адаптации больные переносят ее относительно неплохо.

Болезнь Аддисона-Бирмера (пернициозная анемия): бледность и заеды, губы бледны, склеры желтушны, сосочки языка сглажены (лакированный язык). Причина: атрофия ЖКТ вызывает нарушение образования внутреннего фактора Касла и, следовательно, нарушение всасывания витамина В₁₂. В 60% случаев имеются аутоантитела к париетальным клетками желудка или только к внутреннему фактору Касла. В этом случае применяем ГКС.

Общий анализ крови при анемиях:

Костный мозг: соотношение эритроциты : лейкоциты = 1:2-1:3 (норма – 3:1-4:1).

N.B. После терапии адекватными дозами витамина В₁₂ кроветворение возвращается к норме за 48-72 часа, поэтому пункцию костного мозга необходимо производить до лечения.

Методы исследования: ОАК, миелограмма, обследование ЖКТ для исключения опухолевых заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип: парентеральное назначение препаратов витамина В₁₂ (цианокобаламин, оксикобаламин) – 30-40 инъекций по 400-500 мкг в/м, далее – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю до 3 месяцев, затем 2 раза в месяц по 500 мкг в течение еще 3 месяцев.

Рекомендации USA: поддерживающая терапия по 250 мкг 1 раз в месяц пожизненно.

Параллельно назначается фолиевая кислота по 10-15 мг/сут до 6 недель, можно повторять.

Гемолитические анемии – происходит повышенный гемолиз / разрушение эритроцитов, как внутриклеточно (тканевой гемолиз – чаще всего в селезенке при участии клеток макрофагальной системы), так и непосредственно в сосудах – внеклеточный, внутрисосудистый гемолиз.

Продолжительность жизни эритроцитов в норме составляет 100-120 дней, в то время как при гемолитической анемии она укорачивается до 12-14 суток.

Признаки ГА: выраженный ретикулоцитоз в периферической крови (ретикулоциты указывают на хорошую регенераторную способность костного мозга); может быть гипербилирубинемия; при внесосудистом гемолизе может быть гипергемоглобинемия; реактивная гиперплазия красного ростка костного мозга.

I. Классификация наследственных гемолитических анемий:

1. Мембранопатии – наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара): наблюдается снижение количества спектрина (особого белка) в клеточной мембране эритроцитов, что повышает ее проницаемость для воды и ионов натрия: клетки набухают, из дискоцитов превращаются в микросфероциты, которые гибнут в селезенке, а их гемоглобин поглощается макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Симптомы: желтушность, увеличение селезенки, гиперхромный кал, анемия различной степени, могут быть пигментные камни в желчном пузыре, нарушение костеобразования (там очаги кроветворения) с детства при тяжелой форме анемии. ОАК: нормохромная анемия, микросфероциты, ретикулоциты. Осмотическая резистентность эритроцитов в гипотонических растворах снижена (в норме 0,36-0,42). В костном мозге соотношение лейкоциты/эритроциты составляет 1:1-1:2 при норме 3:1-4:1. Основной метод лечения – спленэктомия. При уровне Hb менее 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.

2. Ферментопатии – дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. В мазке периферической крови – тельца Гейнца (деградация Hb). При воздействии агентов окисляющего действия, провоцирующих гемолиз, в т.ч. медикаментов (сульфаниламиды), конских бобов (фавизм), реже черники, голубики человек желтеет.

3. Гемоглобинопатии – нарушения структуры гемоглобина:

а) количественная – талассемия:

• из-за наличия мутантного гена происходит торможение синтеза цепей глобина;

• внешне: нарушения скелета – квадратный череп и др.;

• мазок крови: много овальных и грушевидных эритроцитов (β-талассемия);

• гомозиготы – болезнь Кули: желтуха, гепатоспленомегалия, гипохромия с микроцитозом, снижение осмотической резистентности эритроцитов.

• гетерозиготная β-талассемия: может протекать бессимптомно или с умеренной гипохромной анемией с повышенным железом сыворотки;

б) качественная – гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия):

• в HbS в положении 6 четвертого пептида β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота заменена на валин, поэтому гемоглобин начинает кристаллизоваться;

• внешне: высокий башенный череп, склеры желтушны;

• мазок: эритроциты деформированы: вытянутые и серповидные;

• из-за кристаллизации гемоглобина: гомозиготы – инфаркты органов и систем в любом возрасте, гемолитические кризы, тромботические осложнения.

II. Классификация приобретенных гемолитических анемий:

I. ГА при гиперспленизме;

II. Иммунные ГА:

• аутоиммунные;

• лекарственные;

III. ГА, обусловленные механическим повреждением эритроцитов:

• маршевая гемоглобинурия;

• ГА при протезировании клапанов сердца и сосудов;

IV. Токсические ГА:

• укусы змей и пауков;

• металлы (например, медь);

• органические вещества;

V. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Аутоиммунная ГА (АИГА)

• мазок крови: разрушенные эритроциты;

• костный мозг: гиперплазия эритроидного ростка.

Классификация АИГА по серологическому принципу:

1. АИГА с неполными тепловыми агглютининами

2. АИГА с тепловыми гемолизинами

3. АИГА с полными холодовыми агглютининами

4. АИГА с двухфазными гемолизинами

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата