92067 (680403), страница 3
Текст из файла (страница 3)
После лечения и прекращения приступов селезенка сокращается обычно в течение двух недель. При повторных атаках селезенка резко увеличена, фиброзно изменена, сокращается медленно. Характерно, что после лечения даже большие плотные селезенки обычно подвергаются обратному развитию.
Тяжелым осложнением малярии является разрыв селезенки, который возможен у первично болеющих при быстром и значительном увеличении ранее неизмененного органа. При так называемой хронической спленомегалии разрыв органа менее вероятен в связи с развитием фиброза и периспленита.
У небольшого числа взрослого населения западной и Восточной Африки, Индии и часто на Новой Гвинее встречается так называемая « болезнь большой селезенки», или синдром тропической спленомегалии, природа которой до настоящего времени еще полностью не расшифрована. Для синдрома тропической спленомегалии характерны резкое увеличение селезенки, масса которой может достигать 2000-4380 граммов, синусы ее расширены, выражена гиперплазия лимфоидных и плазматических клеток, повышенный фагоцитоз эритроцитов и лейкоцитов. Селезенка увеличена с массивной лимфоретикулярной инфильтрацией синусоидов. Отмечается высокий уровень сывороточных и противомалярийных антител. Постоянно наблюдается анемия, тромбоцитопения, лейкопения; общее состояние больных обычно мало нарушено. Длительное противомалярийное лечение у части больных приводит к уменьшению спленомегалии и снижению уровня сыворотки.
Малярия является важнейшей причиной возникновения синдрома тропической спленомегалии, хотя, по-видимому, не единственной. Другая причина развития синдрома – неадекватный иммунологический ответ на малярию (генетически обусловленные сдвиги в иммунорегулирующих механизмах), в результате чего селезенка превращается из иммуноконтролируемого в иммунопатологический фактор.
почки
При малярии, как и при других инфекционных болезнях, часто наблюдается так называемая лихорадочная альбуминурия преходящего характера, исчезающая практически одновременно с купированием пароксизмов. Наряду с этим возможно и развитие острых диффузных малярийных нефритов с характерным симптомокомплексом (гипертония, альбуминурия, отеки), которые наблюдаются нечасто – в 1-2% случаев, а при тропической малярии – до 10%. Течение 4х-дневной малярии нередко осложняется развитием липидно-нефротического или нефротического синдрома. Специфическая связь его с инфекцией P. malariae позже была убедительно доказана. При обследовании детей с явлениями нефроза в Западной Африке почти у всех выявлена 4х-дневная малярия, в то время как у детей без нефроза инфекция P. malariae наблюдалась очень редко. Дальнейшими исследованиями связь между 4х-дневной малярией и нефротическим синдромом была установлена в различных географических зонах.
Поражение почек при малярии может развиться в результате отложения иммунных комплексов в почечных клубочках. Установлено, что при малярии возможно поражение почек двух видов: острое и хроническое. При малярии, вызванной P. falciparum, а также P. cynomolgi и P. berghei (у животных), могут наблюдаться острые обратимые поражения с отложением в почках иммуноглобулинов, специфического антигена и комплемента. Клинические симптомы поражения почек при тропической малярии появлялись через 1-2 недели после заражения и постепенно исчезали после этиотропной терапии.
При 4х-дневной малярии наблюдается медленно прогрессирующий процесс с протеинурией, гипертонией, отеками и почечной недостаточностью. В этих случаях противомалярийное лечение не оказывало эффекта на почечный синдром.
В случае наличия иммунокомплексов (иммуноглобулины, комплемент и антиген P. malariae) в виде грубых гранул назначение глюкокордикоидов и иммунодепрессантов может привести к обратному развитию процесса, при диффузном отложении мелких гранул в стенке сосудов процесс терапии на поддается. Таким образом, нефротический синдром при 4х-дневной малярии развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов в почках. По-видимому, толчком к развитию его является образование специфических комплексов антиген-антитело, а дальнейшее развитие процесса обусловлено иммунопатологическими реакциями на поврежденные ткани организма хозяина. Пока не ясно, почему при 4х-дневной малярии у одних больных наблюдается транзисторный нефрит, а у других хронический нефротический синдром с неуклонно прогрессирующим течением.
Острая почечная недостаточность – одно их тяжелых осложнений злокачественной тропической малярии. Патофизиологической основой острой почечной недостаточности при тяжелой тропической малярии является нарушение микроциркуляции с развитием клеточной аноксии с последующими дегенеративными и некротическими изменениями в клубочках и эпителии извитых канальцев почек. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция также может привести к развитию острой почечной недостаточности или усугубить ее.
При осложненном течении болезни почки увеличены, застойны; отмечаются дегенеративные изменения эпителия канальцев с мутным набуханием, исчезновением ядер и появлением в просвете канальцев глыбок зернистого распада; в клубочках – отложение пигмента и эритроцитами с малярийными паразитами.
печень
Поражение печени с нарушением ее функций, встречающееся при тяжелых формах тропической малярии, также является следствием нарушения внутрипочечного кровотока с центролобулярным застоем, дегенерацией и некрозом печеночных клеток.
При малярии печень увеличена, но в меньшей степени, чем селезенка, - на 10-15%. Она шоколадного, темно-вишневого или серо-аспидного цвета, умеренно плотная. При микроскопии наблюдается гиперемия, пролиферация звездчатых ретикулоэндотелоицитов (купферовских клеток) и сосудистого эндотелия, в ретикулоэндотелиальных клетках – включения малярийного пигмента. При тяжелой тропической малярии патогистологические изменения в печени характеризуются дискомплектацией эпителиальных балок, перикапиллярным отеком и растяжением пространств Диссе, дегенеративными изменениями эпителиальных клеток центра долек с признаками начинающейся жировой дистрофии.
В интенсивных эндемических очагах в результате длительного рецидивирующего течения болезни и реинфекций у больных наблюдается значительное и стойкое увеличение печени, что патоморфологически обусловлено разрастанием соединительной ткани, фиброзом печени. Как правило, в этих случаях значительно увеличена и селезенка, формируется выраженный гепатолиенальный синдром. Характерная черта малярийных поражений – доброкачественность и обратимость их под влиянием специфического лечения.
Увеличение печени при малярии выявляется с первых дней болезни и относится к числу постоянных симптомов, что обусловлено патогенетической сутью процесса. Причины увеличения печени – полнокровие органа и гиперплазия ретикулоэндотелия. При длительной инфекции возможно огрубение стромы и диффузное разрастание волокнистой соединительной ткани между дольками и балками печеночных клеток, однако изменений , характерных для фиброзы печени, не наблюдается. При пункционной биопсии печени наряду с выраженными изменениями ретикулоэндотелия отмечаются в большей или в меньшей степени дистрофические изменения гепатоцитов обратимого характера.
Эти данные подтверждают, что поражение печени при малярийной инфекции в основном представляются как мезенхимальный гепатит. Но при тяжелом течении болезни, особенно при тропической малярии, может иметь место смешанный характер поражения, когда в процесс вовлекаются не только мезенхима, но и печеночные клетки с быстро преходящими функциональными нарушениями.
Печень увеличивается уже после первых приступов практически во всех случаях, но не достигает больших размеров; при пальпации она плотная, чувствительная. Сокращение органа после лечения происходит одновременно с сокращением селезенки или несколько запаздывает. Изменение печени при малярии чаще всего ограничиваются увеличением ее и чувствительностью или небольшой болезненностью при пальпации. Малярийные гепатиты с явной желтухой, повышением в крови уровня связанного билирубина и изменениями других биохимических тестов наблюдается редко, чаще при тяжелом течении тропической малярии.
Отмечено прямая зависимость между числом паразитов и поражением печени с повышением уровня билирубина, аланинамино трансферазы, щелочной фосфатазы. В купферовских клетках обнаружено отложение пигмента и гемосидерина, других значительных морфологических повреждений печеночной ткани не отмечено.
Одним из факторов, вызывающих поражение печени при тропической малярии, является местное нарушение микроциркуляции, сопровождающиеся повреждением клеток печеночных долек. Это повреждение является не специфическим, аналогичные изменения выявляются и при других болезнях, особенно при развитии шока. Однако злокачественные формы малярии с тяжелыми органными нарушениями наблюдаются именно при тропической малярии, здесь несомненно имеют значение особенности биологии P. falciparum, а именно глубокая внутрисосудистая шизогония данного паразита. При развившемся нарушении гемодинамики с повреждением эндотелия сосудов скопление пораженных эритроцитов и P. falciparum в капиллярах внутренних органов, в том числе в печени, ведет к закупорке кровеносных сосудов, аноксии и повреждению гепатоцитов. Печень обладает большими регенераторными способностями и функциональными резервами, поэтому те или иные функциональные нарушения выявляются лишь при значительных морфологических повреждениях печеночной паренхимы. которые могут развиваться, в частности в результате нарушения или прекращения кровотока в печени, при тяжелых формах тропической малярии. С восстановлением микроциркуляции, в результате специфической и патогенетической терапии устраняется аноксия, нормализуется обменные процессы в клетке и быстро восстанавливается функциональный статус печени.
Таким образом, описываемые нередко клиницистами острый малярийный гепатит( как и малярийный нефрит) по существу являются осложнениями тяжелого течения тропической малярии. Выделена так называемое желтушная форма малярии или описываемая иногда в зарубежной литературе малярия «билиозной лихорадки», которая представляет собой две разновидности осложнений тропической малярии. 1) Гемолитическая анемия с появлением желтушного синдрома вследствие массивного гемолиза аутоиммунного генеза;2) острый малярийный гепатит тоже как осложнение тропической малярии.
В эндемических очагах в результате повторной супер и реинфекций у больных наблюдается значительная и стойкое увеличение печени в сочетании с большой и плотной селезенкой. В таких случаях речь идет как отмечено ранее, о типичной малярийной гепатоспленомигалии.
Характерной чертой хронических малярийных гепатитов является то, что они не вызывают существенных нарушений в состоянии больных и сравнительно легко подвергаются обратному развитию после специфического лечения и прекращения реинфекции.
Следует обратить внимание на тот факт, что нередко все еще легко ставят диагноз малярийного цирроза печени, если в анамнезе есть указания на перенесенную 10-20 лет назад малярию. Да и лихорадку в таких случаях иногда относят за счет гипотетической малярии. Это объясняется тем, что до настоящего времени все еще не изжито представление о малярии как о болезни хронической и о поражении печени при ней с возможным исходом в цирроз, что. к сожалению, не однократно постулировалось в речах многих, в том числе и известных, отечественных клиницистов.
Наиболее постоянны при малярии нарушения пигментного обмена, которые в значительной степени характеризуют состояние пигментной функции печени. При малярии интенсивный гемолиз обуславливает увеличение содержания свободного билирубина в сыворотке крови в следствие избыточного его образования в ретикулогистиоцитарной системе(селезенка. костный мозг, купферовские клетки печени).Повышение уровня свободного билирубина у больных трехдневной и тропической малярией с большим постоянством отмечали все исследователи. У больных тропической малярией наряду со свободным нередко повышается и связанный билирубин, что является свидетельством вовлечения в патологический процесс гепатоцитов. Установлены соотношения между степенью поражения гепатоцитов и функциональными нарушениями, в частности содержанием свободного и связанного билирубина. Выявлено относительное совпадение интенсивности гипербилирубинемии с выраженностью дистрофических изменений эпителиальных клеток печени. При слабо выраженных дистрофических нарушениях, как правило, связанный билирубин в сыворотке крови не обнаруживается. В то же время обращает на себя внимание быстрая, в течение 3-7 дней, нормализация содержания билирубина в сыворотке крови.
Для малярии характерно умеренное снижение общего белка сыворотки крови за счет уменьшения содержания альбуминов, повышения уровня глобулинов соответствующим снижением альбуминово-глобулинового коэффициента. Наряду со специфическими, защитными антителами отмечается повышение уровня неспецифических антител, особенно аутоантител, в результате неспецифической стимуляции иммунной системы.
Выделяющиеся различия в белковом составе сыворотки крове у жителей Африки и европейцев, а именно снижение уровня альбуминов и более высокий уровень глобулинов у африканцев обусловлены не какими-то генетическими факторами, а воздействием малярии и других паразитарных инвазий, недостаточного белкового питания. При обследовании африканцев, длительно проживающих а Англии, отмечено изменение белковой формулы и приближении ее к так называемому европейскому образцу.
Гиперферментемия – важнейший биохимический симптом цитолиза, и поэтому данные об активности ферментов при малярии – альдолазы и аминотрансфераз – представляют несомненный интерес, так как могут дать дополнительные факты для суждения о характере изменений в печени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
