92044 (680385)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ”

Котулевич Неллі Янівна

УДК: 616.611-002-008-036.12-06:[616.153.915+611.018.74;577.17]

ліпіднИЙ профіль та якість життя хвориХ НА хронічнУ хворобУ нирок V СТАДІЇ, які лікуються програмним гемодіалізом

14.01.37. – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ, 2008 р.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Оспанова Т.С.

Харківський національному медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор біологічних наук, професор Нікуліна Г.Г., ДУ “Інститут нефрології АМН України”, лабораторія біохімії, провідний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Синяченко О.В., Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 1, завідувач кафедри

Захист відбудеться 22.02.2008 р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 в ДУ “Інститут нефрології АМН України” за адресою: 04053, м.Київ, вул.Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут нефрології АМН України”

Автореферат розісланий 16.012008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики і лікування хронічної хвороби нирок (ХХН) - це одна з найважливіших проблем сучасної нефрології. ХХН V стадії характеризується різким зниженням всіх ниркових функцій і потребує замісної терапії - лікування програмним гемодіалізом (ППГД), перитонеальним діалізом або проведення трансплантації нирки. Незважаючи на постійне удосконалення методів замісної терапії, вони до тепер не забезпечують повної корекції обмінних, гормональних і гемодинамічних порушень, пов'язаних з втратою функції нирок, а їх застосування нерідко знижує якість життя (ЯЖ) хворих і призводить до серйозних ускладнень. В даний час основною причиною смерті хворих, які лікуються ППГД, є серцево-судинні захворювання і ранній розвиток атеросклерозу, а метаболічні порушення набули вирішального прогностичного значення відносно тривалості життя даної групи пацієнтів (Смирнов А.В., 2002).

На сучасному етапі розвитку нефрології з удосконаленням діалізних технологій і методів медикаментозної корекції, що призвели до значного збільшення тривалості життя хворих на діалізі, стає актуальнішим питання підвищення ЯЖ даної категорії хворих. Вважається загальновизнаним, що при оцінці тяжкості захворювання і виборі методів терапії необхідно враховувати не тільки соматичні показники здоров'я, але і критерії якості життя (Петрова Н.Н., 2002).

Останніми роками, враховуючи загальну тенденцію вирівнювання ЯЖ хворих, які лікуються ПГД, за рахунок підвищення ефективності лікування і здорових осіб, проводився порівняльний аналіз, що включав суб’єктивні і деяких об’єктивні показники ЯЖ діалізних хворих і здорових осіб. В доступній літературі зустрічається невелика кількість досліджень, в яких висвітлено співвідношення ціннісних орієнтацій індивідуумів з визначенням якості життя хворих на ПГД (Горин А.А. и соавт., 2001).

Як вказувалося вище, основною причиною смерті хворих з ХХН V ст. є серцево-судинні захворювання, питома вага яких складає більше 48 % від загальної структури летальності. Передумови до цього закладаються ще до початку лікування ПГД, коли вже на ранніх стадіях ХХН розвиваються важкі зміни ліпідного обміну, які вимагають корекції.

В плазмі крові хворих на ХНН V ст. ї звичайно спостерігається високий рівень тригліцеридів (ТГ) і, як правило, нормальна або навіть знижена концентрація загального холестерину (ЗХС). При аналізі ліпопротеїдного спектру плазми крові у 35-70 % хворих виявляється підвищена концентрація ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і ліпопротеїдів проміжної щільності (ЛППЩ), нормальний рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) і низький вміст ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).

Огляд сучасних публікацій свідчать про те, що дана проблема поки ще не знайшла свого рішення. Наукова і практична значущість теми визначили актуальність і задачі даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Обраний напрямок досліджень входить до плану науково-дослідних робіт. Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету, кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: корекція метаболічних і гемодинамічних порушень”, державний реєстраційний № 0102U001863. Здобувач є співвиконавцем даного дослідження. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження: поліпшити діагностику, підвищити ефективність терапії і якості життя хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, шляхом вивчення порушень ліпідного обміну, оцінки їх атерогенності та розробки методу медикаментозної корекції порушень ліпідного обміну.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан ліпідів і ліпопротеїдів у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

2. Оцінити ефективність терапії із застосуванням аторвастатину у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

3. Вивчити показники ЯЖ хворих на ХХН V ст. і встановити фактори, що впливають на них.

4. Встановити критерії оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст.

Об'єкт дослідження: хворі на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Предмет дослідження: показники ліпідного та ліпопротеїдного обміну, показники ЯЖ хворих на ХХН V ст., які отримують лікування ПГД.

Методи дослідження. У роботі використані загальні клініко-лабораторні, біохімічні, інструментальні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі результатів комплексного клініко-лабораторного дослідження хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД, набула подальшого розвитку проблема гіперліпідемії як фактора ризику атеросклерозу і доцільності використання гіполіпідемічної терапії у даної категорії пацієнтів.

Встановлено, що порушення ліпідного обміну у хворих на ХХН полягають не тільки в збільшенні концентрації у крові атерогенних ліпідних фракцій, а і в якісній трансформації структури ЛП як низької, так і високої щільності. Показано, що якісна трансформація в їх структурі полягає в зміні співвідношення між апопротеїновою та ліпідною частинами ЛП. Причому, вказані порушення розвиваються у всіх хворих на ХХН V стадії.

Вперше представлено алгоритм оцінки тяжкості перебігу ХХН V ст., які лікуються ПГД. Виділені критерії, що дозволяють достовірно оцінити тяжкість перебігу ХХН на підставі дослідження показників ліпідного обміну і клінічних факторів, таких як ступінь підвищення артеріального тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації, зниження вмісту ХС в ЛПВЩ та ін.

Вперше встановлено, що застосування аторвастатину дозволяє досягти перерозподілу ХС від фракцій ЛПНЩ до фракції ЛПВЩ, а також призводить до зворотного розвитку деструктивних процесів якісної трансформації як в ЛПНЩ, так і в ЛПВЩ.

Доведено, що у хворих на ХХН V ст. дисліпідемія (ДЛП) розвивається ще до початку лікування ПГД, а її тип і вираженість не залежать від віку, статі, нозології і тривалості первинного захворювання нирок. Зі збільшенням тривалості “діалізного віку”, порушення ліпідного обміну у крові зазнають все більш глибоких змін і набувають різного характеру, включаючи всі ліпідні фракції та апопротеїни ліпопротеїдів.

Визначені та науково обгрунтовані показники ЯЖ, що являють собою достовірні критерії стану хворих та оцінки ефективності гіполіпідемічної терапії пацієнтів з ХХН V ст.

Практичне значення отриманих результатів. На основі дослідження порушень ліпідного метаболізму у хворих на ХХН V стадії розроблений діагностичний алгоритм оцінки тяжкості перебігу цієї хвороби. Використання даного алгоритму дозволить лікарям відділень ПГД більш диференційовано проводити медикаментозну терапію з урахуванням деяких клінічних показників, а також показників, що характеризують стан ліпідного обміну. Обґрунтовано доцільність диференційованого призначення гіполіпідемічних препаратів з урахуванням типу ДЛП та особливостей порушень ліпідного обміну у хворих на ХХН V ст. Доведено ефективність гіполіпідемічної терапії з використанням аторвастатину у пацієнтів з хронічною хворобою нирок V ст. Вперше запропоновано використання показників ЯЖ як критеріїв оцінки стану і ефективності гіполіпідемічної терапії у хворих на ХХН V ст., які лікуються ПГД.

Результати дослідження впроваджено у роботу нефрологічного відділення Миколаївської обласної лікарні, нефрологічного відділення Херсонської обласної клінічної лікарні, відділення хронічного гемодіалізу Запорізької обласної лікарні, нефрологічного відділення дитячої міської лікарні № 16 м. Харкова, нефрологічного відділення міської лікарні № 26 м. Харкова, нефрологічного відділення Інституту терапії ім. Л.Т.Малої, а також у відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім.В.І.Шаповала.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно провела інформаційний пошук і науково-практичну оцінку наявної літератури по темі дисертації, визначила мету і задачі дослідження, шляхи їх досягнення. Автором відібрані, обстежені хворі на ХХН V стадії, що перебувають на лікуванні ПГД і в динаміці терапії. Оформлені і підготовлені до друку всі розділі дисертаційної роботи і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені та обговорені на республіканській науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2001); XIV Всеукраїнській науково практичній конференції нефрологів “Реабілітація хворих нефрологічного профілю” (м. Ужгород, 2003); на науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (м. Харків, 2003), VІІ міжнародній конференції “Артеріальна гіпертензія і ІХС: досягнення і перспективи” (м. Харків, 2003), міжнародній нефрологічній конференції “Білі ночі” (м. Санкт-Петербург, 2003), на III з'їзді трансплантологів України (м. Донецьк, 2004), на XLI Всесвітньому конгресі по діалізу та трансплантації (м. Лісабон, Португалія); на XLII конгресі Європейської асоціації діалізу та трансплантації (м.Стамбул, Туреччина, 2005), на науково-практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХДМУ (2002-2005 рр.). Апробація результатів дисертації проведена на спільному засіданні співробітників кафедри урології і кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 ХНМУ. Проведення досліджень схвалено комітетом з біоєтики ХНМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 7 – в наукових спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України, 10 – в матеріалах і тезах доповідей на з'їздах і конференціях. За темою роботи одержано 4 патенти України на винахід.

Структура дисертації. Текст дисертації викладений на 142 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів, узагальнення та аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 203 найменування (65 кирилицею і 138 латиницею). Робота ілюстрована 24 рисунками, містить 35 таблиць і 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 112 пацієнтів з ХХНV ст., серед яких було 63 чоловіка (56 %) і 49 жінок (44 %). Всі хворі перебували на лікуванні у відділенні хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології. 104 пацієнта отримували сеанси ПГД 3 рази на тиждень з тривалістю одного сеансу 4 години, і 8 пацієнтів отримували 2 сеанси ПГД на тиждень з аналогічною тривалістю. Таким чином, діалізний час у середньому склав 11,7±0,3 години на тиждень, а середній “діалізний вік” склав 30,4±3,2 місяці. Надана доза діалізу по КT/V склала 1,18±0,2, а міждіалізна надбавка ваги 2,7±0,1 кг, що свідчило про адекватний діаліз. Всім хворим проводили бікарбонатний ПГД на апаратурі „Fresenius 4008S” через постійний судинний доступ у вигляді артеріовенозної фістули.

Вік хворих коливався в межах від 17 до 63 років, складаючи у середньому 41,1±3,3 роки. Контрольну групу склали 15 здорових осіб, які за статтю та віком відповідали групі обстежених пацієнтів. З основної групи обстежених пацієнтів була виділена підгрупа хворих (27 пацієнтів), які одержували препарат аторвастатин в добовій дозі 10 мг протягом 8 тижнів.

Стан ліпідного обміну оцінювали за наступними показниками: загальні ліпіди (ЗЛ), в-ліпопротеїди (в-ЛП), ЗХС, ТГ, холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), апопротеїн А 1 (апо-А1), апопротеїн В (апо-В); крім цього були розраховано чотири коефіцієнти атерогенності (апо-В/апо-А1, ХС ЛПНЩ+ХС ЛПДНЩ/ХС ЛПВЩ, ЗХС-ХС ЛПВЩ/ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ/ХС ЛПВЩ) і один антиатерогенний коефіцієнт (ХС ЛПВЩ/ЗХС-ХС ЛПВЩ).

Для оцінки ЯЖ пацієнтів, які отримують лікування ПГД, використовували опитувальники SF–36 та Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) у власній модифікації.

Оцінку ЯЖ хворого проводили перед початком ПГД, а потім один раз на два місяці. Всі пацієнти заповнювали анкету з подальшим аналізом, оцінкою результатів і розрахунком індивідуального показника ЯЖ – чим вище бал, тим краще ЯЖ хворого. Оцінка отриманих даних проводилася за шкалою важкості обмежень від 1 (при нездатності виконати задачу) до 5 балів (якщо задача виконується досить добре). Узагальнену оцінку отриманих даних проводили за п'ятибальною шкалою обмежень з використанням опитувальника, складеного на основі категорій МКФ.

У всіх обстежених пацієнтів була проаналізована структура і ступінь вираженості обмежень життєдіяльності (ОЖД). За допомогою опитувальника, складеного на підставі категорій МКФ, вивчалися домени здоров'я, зміни в яких, найбільш суттєві у пацієнтів з ХХН: мобільність, самообслуговування і повсякденна побутова діяльність. Як додаткові критерії використовувалися показники ЯЖ до початку і після закінчення 8-тижневого курсу прийому аторвастатину.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата