91912 (680308), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Таким чином, методика кількісної оцінки факторів ризику дозволяє прогнозувати ступінь ризику несприятливого результату ендоскопічної поліпектомії. Співставлення даного ризику з ризиком виконання сегментарної резекцій товстої кишки надає можливість використовувати об’єктивні критерії для вибору хірургічної тактики у випадках лікування хворих з малігнізованими поліпами товстої кишки.

У сьомому розділі представлені результати дослідження можливості застосування лапароскопічних тотальних колектомій за невідкладними показаннями з метою лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт. За робочу гіпотезу даного фрагменту дисертаційної роботи було прийнято можливість досягнення сприятливого ефекту від застосування мініінвазивних технологій колектомії у випадках тяжкого перебігу неспецифічного виразкового коліту з вираженими метаболічними розладами, а також після курсу лікування кортикостероїдними препаратами, - тобто у випадках, коли необхідно мінімізувати травматичний ефект операції, кардинально зменшити площу поверхні операційної рани, якнайшвидше досягти відновлення нутритивної функції кишківника.

Проаналізовано результати застосування тотальної колектомії з лапароскопічним асистуванням у 8-ми хворих з ускладненим перебігом неспецифічного виразкового коліту. У чотирьох хворих мали місце позакишкові ураження (у двох випадках - цироз печінки, ускладнений портальною гіпертензією, у третьому - перихолангіт зі змішаною жовтяницею, а в четвертому - гангренозна піодермія). Четверо хворих постійно приймали кортикостероїди у зв’язку з неефективністю базисної консервативної терапії. Обсяг втручання: тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, ілеостомією – у 7-ми хворих; тотальна колектомія з низькою передньою резекцією прямої кишки, формуванням тонкокишкового J-подібного резервуару і накладанням резервуарно-ректального анастомозу – у одного хворого. Контрольну групу склали сім хворих на неспецифічний виразковий коліт, оперованих традиційним способом. Обидві групи репрезентативні за віковим, статевим складом, характером і тяжкістю патології.

Вивчали такі показники: тривалість операції, післяопераційний ліжко-день, потреба у знеболенні після втручання, період відновлення функції кишківника, інтра - та післяопераційні ускладнення. З метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів в обох групах були проведені спірометричні дослідження: вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО). Дослідження проводили перед операцією, а також кожного ранку після операції протягом 5 діб.

Усі 8 лапароскопічних колектомій вдалося завершити без конверсії до лапаротомії. Не зареєстровано жодного випадку післяопераційної летальності (у контрольній групі померла одна хвора). Хірургічні післяопераційні ускладнення мали місце у 1-го (12,5%) хворого, оперованого лапароскопічно, і у 5-ти (71,4%), оперованих відкрито. Середня тривалість операції становила, відповідно, 31046 і 22035 хвилин (різниця статистично суттєва). У жодному випадку після лапароскопічних операцій не було пневмоній, у контрольній групі - у 3-х (43,9%) випадках. Ці дані корелюють з темпами відновлення ФВО та ФЖО. Так, відновлення 75% передопераційного рівня ФВО та ФЖО спостерігалося після лапароскопічних операцій вже на третю добу, в той час коли у контрольній групі - лише на 6-7-му добу. Відновлення перорального харчування пацієнтів теж відбувалося швидше після лапароскопічних колектомій: у середньому через 2,00,5 доби проти 5,21,7 діб – після лапаротомії. Термін перебування у стаціонарі після операцій був, відповідно, 145,3 і 237,5 ліжко-днів.

У віддаленому періоді серед пацієнтів контрольної групи у 2-х (28,6%) пацієнтів мала місце злукова непрохідність тонкої кишки, яка стала причиною для повторних оперативних втручань; ще у двох хворих виникли післяопераційні грижі. Жодного з наведених ускладнень не спостерігалося серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом.

Таким чином, доведено безпечність, технічну можливість і клінічну доцільність виконання тотальних колектомій лапароскопічним способом для хірургічного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Восьмий розділ присвячений реконструктивно - пластичним операціям на товстій кишці. Проаналізовані результати клінічного застосування оригінального способу лапароскопічної ректопексії у 13 хворих з випадінням прямої кишки. Розроблений спосіб (патент України на винахід № 33586 А) полягає у створенні “майданчику” на оголеній передній поздовжній зв’язці хребта над мисом, до якого фіксують ендоскопічним степлером синтетичну стрічку. У брижі сигмоподібної кишки формували “вікно”, через яке проводили лівий вільний кінець стрічки, і в подальшому обидва вільних кінці стрічки пришивали до передньо-бічних поверхонь прямої кишки в умовах тракції останньої у краніальному напрямку. Розроблений спосіб операції дозволяє уникнути широкої мобілізації прямої кишки і розташування алотрансплантату у пресакральному просторі, як це передбачається відповідно до існуючих методів сакропексії прямої кишки. Застосування розробленого способу значно спрощує технічні прийоми виконання операції і супроводжується меншим ризиком поранення пресакральних судин.

Всі операції вдалося завершити без конверсії до лапаротомії. Отримані задовільні функціональні результати у 11-ти (84,6%) хворих. Середній ліжко-день після операцій склав 3,8 + 1,3 доби. Відновлення звичної фізичної активності пацієнтів спостерігалося у середньому через 24 +5,4 доби. Отримані дані дозволяють рекомендувати розроблений спосіб лапароскопічної ректопексії до впровадження у хірургічну практику.

У даному розділі проаналізовані результати лапароскопічних способів реконструкції піхви у хворих з агенезією матки і вагіни (синдром Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). У трьох пацієнток виконано лапароскопічну вагінопластику автотрансплантатом із сигмоподібної кишки, а у однієї пацієнтки, за наявності посттравматичної вестибуло-ректальної нориці, - трансплантатом із прямої кишки за оригінальною методикою (патент України № 33587 А). Спосіб операції полягав у лапароскопічній мобілізації сигмоподібної і низхідної ободової кишок, формуванні тунелю у пресакральному просторі методом гострої дисекції між вісцеральним та парієтальним листками тазової фасції до рівня вплітання м’язів - леваторів анусу. Кишку перетинали-прошивали за допомогою лінійного ендостеплеру на рівні ректосигмоїду. Задню стінку кукси прямої кишки відтинали від анального каналу і фіксували окремими швами до задньої стінки присінку уздовж нижнього краю вестибуло-ректального дефекту. Таким чином дефект передньої стінки прямої кишки вікористовували як вхід до неовагіни, сформованої з кукси прямої кишки. Для відновлення суцільності кишкового тракту мобілізовану сигмоподібну кишку протягували через тунель у пресакральному просторі й накладали колоанальний анастомоз.

Середній термін спостережень після операції складав 22,6 (від 14 до 49) місяців. Клінічні тести включали проведення морфометрії сформованої піхви, візуальне дослідження слизової оболонки неовагіни, дослідження ерогенних зон.

Всі операції завершено без конверсії до лапаротомії. Післяопераційних ускладнень не зареєстровано. Середній час перебування у стаціонарі після втручання був 4,3 1,9 ліжко-днів. За даними вагінографії глибина неовагіни через 6-12 місяців після пластики становила у середньому 12 см, діаметр - 4 см. Слизова оболонка - блідо-рожевого кольору, без ерозій, добре зволожена. У порожнині - прозорий слиз.

Отримані результати медико-соціальної та сексуальної реабілітації пацієнток після вагінопластики дозволяють вважати застосовані способи лапароскопічної вагінопластики як метод вибору хірургічного лікування пацієнток з агенезією піхви. Використання автотрансплантату з прямої кишки в перспективі можливо в ускладнених умовах (вестибуло-ректальні фістули), а також у випадках низької ерогенної чутливості у кліторальній зоні.

У дев’ятому розділі проведено аналіз ефективності застосування розроблених операцій на товстій кишці. Основним критерієм для оцінки безпечності й технологічної досконалості хірургічного методу лікування є частість післяопераційних ускладнень. Як це і передбачалося теоретично, застосування “менш інвазивного” способу оперування позначилося суттєвим зменшенням кількості загальномедичних ускладнень (від 41,4% у контрольній групі до 15,7% після лапароскопічних втручань). Майже утроє скоротилася частість хірургічних ускладнень: від 21,6% - у контрольній групі до 7,8% - у дослідній, в основному за рахунок зменшення випадків гнійно-септичних ускладнень як з боку ран черевної стінки, так і з боку черевної порожнини. Під час першої серії спостережень проводилася реєстрація інтраопераційних ускладнень, і виявилося, що за цим показником немає статистично достовірної різниці у групах спостереження: 16 (3,4%) випадків ускладнень під час лапароскопічних операцій і 14 (3,3%) – під час відкритих втручань.

Суттєвою виявилася різниця у групах і за кількістю хворих, які потребували виконання повторних оперативних втручань: 3 (0,6%) хворих після лапароскопічних операцій проти 18 (4,2%) – після відкритих втручань.

Щодо післяопераційної летальності – то даний показник немає статистично достовірної відмінності між групами спостережень, хоча як абсолютний, так і відносний його вирази кращі у лапароскопічній групі: 6 (1,3%) випадків після лапароскопічних втручань і 13 (3,1%) – після традиційних. Впродовж другого етапу досліджень у серії з 126 лапароскопічних операцій вдалося досягти нульового значення даного показника.

Таким чином, наведені дані переконливо демонструють, що застосування нової технології оперативних втручань впродовж усього періоду спостереження супроводжувалося зниженням частості розвитку післяопераційних ускладнень, причому дана закономірність зберігалася незалежно від обсягів резекцій чи характеру патології.

Оцінка ефективності застосування розроблених лапароскопічних способів хірургічного лікування хворих на колоректальний рак проведена шляхом порівняння частості виникнення рецидивів хвороби і метастазів, а також порівняння графіків актуаріального виживання хворих у групах спостереження.

У таблиці 5 наведені дані зведеної статистики про частість рецидивів хвороби і виживання пацієнтів у лапароскопічній та контрольній групах за результатами спостережень протягом 38,4 (6-69) місяців з моменту операції впродовж другого етапу досліджень.

З 72 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки лапароскопічним способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 54

Таблиця 5. Частість рецидивів, виживання пацієнтів, оперованих лапароскопічним (n=77) та відкритим способом (n=82), в залежності від стадії карциноми товстої кишки за класифікацією Duke's-Astler-Coller

ЗАГАЛ - загальна кількість пацієнтів даної стадії хвороби; ЖБОХ - живі, без ознак хвороби; ЖЗОХ - живі з ознаками продовження / рецидиву хвороби; ПОМ - померлі внаслідок продовження хвороби.

(75%) пацієнтів. У решти 18 хворих були виявлені віддалені метастази (14) і місцеві рецидиви хвороби (4). Померло 6 (8,3%) хворих – усі внаслідок прогресування основного захворювання.

У контрольній групі з 76 хворих, які перенесли куративну резекцію товстої кишки відкритим способом (стадії “В” і “С” за Дюксом), живих і без ознак повернення хвороби було 49 (64,5%). У 27 хворих були виявлені віддалені метастази (20) і місцеві рецидиви хвороби (7). Померло внаслідок прогресування основного захворювання 8 (10,5%) хворих.

Відсоток виживання хворих був тісно пов’язаний зі стадією хвороби. Так, серед пацієнтів, оперованих лапароскопічним способом, котрі мали стадію “Dukes’В”, у 28 (96,6%) не було виявлено рецидиву хвороби. У контрольній групі зареєстровано аналогічний результат: 26 (81,3%) пацієнтів не мали ознак рецидиву. Серед хворих, котрі мали стадію “Dukes’ C”, відсоток пацієнтів без ознак повернення хвороби різко знижувався: 60,5% (26 пацієнтів) - у лапароскопічній групі і 52,3% (23) – у контрольній. Даний показник виглядає кращим у дослідній групі, однак ця різниця статистично не достовірна.

Характеристики

Список файлов реферата