91912 (680308), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Застосування лапароскопічних способів виконання резекції товстої кишки позначилося суттєвим зниженням кількості післяопераційних ускладнень у порівнянні з контрольною групою. Так, частість загальномедичних післяопераційних ускладнень зменшилася з 43,1% (контроль) до 20,7%, а хірургічних, відповідно, - з 17,9% до 6,5%. Найбільша різниця у групах мала місце при порівнянні кількості легеневих, гнійно-септичних ускладнень, випадків тривалого післяопераційного парезу кишківника.
Конверсії (перехід) до лапаротомії мали місце у 49 (14,5%) випадках. Основними причинами конверсії були: місцеве поширення пухлини, обтураційна непрохідність товстої кишки (12 випадків), параколярний інфільтрат, наявність конгломератів петель кишківника запального характеру (10) або внаслідок адгезивного процесу (12), токсична дилятація товстої кишки (1), технічні труднощі: невдалі спроби інтраопераційної локалізації малої за розміром пухлини, неефективний гемостаз, невдале застосування степлерів тощо (12). У двох випадках причини конверсії були загального характеру: нестабільна центральна гемодинаміка, ожиріння. Найбільший відсоток конверсій було зареєстровано у хворих на колоректальний рак (17,8%) та дивертикульоз (15,8%). Серед оперативних втручань до конверсій найчастіше вдавалися під час виконання передньої резекції прямої кишки (25,9%) і під час лівобічної геміколектомії (21,9%).
Тому, на думку автора, застосування лапароскопічних способів на сучасному етапі їх розвитку протипоказано у таких випадках: обтураційній непрохідності товстої кишки, місцевому поширенні пухлини з проростанням її за межі серозної оболонки, за наявності масивних інфільтратів, конгломератів петель кишківника (внаслідок запального чи адгезивного процесу), у випадках токсичної дилятації товстої кишки, утворення внутрішніх або зовнішніх кишкових фістул. Протипоказанням може бути супутня патологія: коагулопатія (що не піддається корекції до операції), серцево-судинна недостатність ІІІ ст., ожиріння (індекс маси тіла понад 32 кг/м2).
З 325 пацієнтів, які перенесли радикальну операцію, віддалені результати хірургічного лікування хворих на колоректальний рак простежені у 310 (95,4%) пацієнтів.157 хворих були оперовані лапароскопічним способом і 153 – відкритим. Рецидиви хвороби і віддалені метастази були виявлені у 39 (24,8%) хворих основної групи і у 41 (26,7%) контрольної. Померло внаслідок прогресування основної хвороби, відповідно, 22 (14,0%) і 19 (12,4%) хворих. Серед оперованих пацієнтів, які мали стадію Dukes’B, рецидиви хвороби були зареєстровані у 21 (22,8%) випадку після лапароскопічних втручань і у 22 (25%) випадках – після традиційних втручань; серед оперованих хворих зі стадією Dukes’ C - у 16 (32,0%) і у 19 (50,0%) хворих, відповідно. Таким чином, підтверджено залежність частості рецидивів хвороби від стадії процесу, і в той же час статистично достовірної різниці між групами в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи традиційно) не виявлено.
У першій серії спостережень (185 операцій з приводу раку) було зареєстровано 3 (1,6%) випадки “порт-сайт метастазів (імплантаційні метастази у місцях введення троакарів): у першого пацієнта, віком 89 років, через 7,5 місяців після сигмоїдектомії (стадія Dukes’B2), причому одночасно виник рецидив хвороби і у зоні колоректального анастомозу); у другого пацієнта - хворої, віком 92 роки, - через 23 місяці після сигмоїдектомії з приводу аденокарциноми “Dukes B2”; у третього пацієнта, віком 73 роки - через 3 місяці після субтотальної колектомії з приводу мультицентричного раку ободової кишки (з синхронною дисемінацією по серозних оболонках у черевній порожнині).
Функціональні результати після низьких передніх резекцій прямої кишки (висота колоректального анастомозу 4,5 0,8 см від рівня анодерми) позначилися наявністю вторинної анальної інконтиненції практично у всіх хворих і дуже повільним відновленням резервуарної функції порівняно з хворими, у яких колоректальний анастомоз був сформований вище (7,5 1,1 см). Показники анальної манометрії, клінічні показники утримуючої і резервуарної функції прямої кишки мали практично однакові кількісні характеристики як після традиційних, так і після лапароскопічних втручань.
У групі хворих, які перенесли тотальну колектомію з формуванням тонкокишкового “J” - резервуару і резервуарно-ректального анастомозу (у випадках сімейного поліпозу) і які перенесли тотальну колектомію з виведенням ілеостоми і формуванням короткої кукси прямої кишки (у випадках неспецифічного виразкового коліту), були проведені дослідження темпів відновлення тонусу анального сфінктеру манометричним методом. Протягом 4 - 6 місяців після оперативного втручання реєструвалося поглиблення слабкості як внутрішнього, так і зовнішнього анальних сфінктерів. Це пояснюється впливом хірургічної травми. Проте навіть через рік після колектомії з приводу неспецифічного виразкового коліту у хворих не відбувалося відновлення тонічного компоненту анального утримування настільки, як це реєструвалося після аналогічного обсягу операції у хворих на сімейний поліпоз: 38,9 мм рт. ст проти 41,2 мм рт. ст. Це пов’язано не з наслідками хірургічної травми (обсяги втручань були однаковими), а особливостями патології: у хворих на неспецифічний виразковий коліт у куксі прямої кишки, навіть у дуже малій за розміром, продовжувався запальний процес, що підтверджувалося як клінічними, так і ендоскопічними проявами хвороби. Тому тактика хірургічного лікування в обох групах була різною: у випадках сімейного поліпозу вдавалися до виконання первинно-реконструктивних колектомій, а у випадках неспецифічного виразкового коліту – до виконання колектомій з виведенням ілеостоми (як першого етапу хірургічного лікування). Реконструктивно-відновлювальну операцію після виконання колектомії з ілеостомією планували після відновлення тонусу внутрішнього анального сфінктеру.
Скорочувальна здатність зовнішнього анального сфінктеру серед хворих на неспецифічний виразковий коліт мала більш швидкі темпи відновлення: через 6 місяців після операції тиск під час вольового зусилля був 96 8,3 мм рт. ст., а через 12 місяців - 104 23,9 мм рт. ст., що перевищувало значення даного показника перед операцією.
Різниці у темпах відновлення анального утримування, в залежності від способу оперування (лапароскопічно чи відкритим методом), не виявлено.
У четвертому розділі представлені матеріали дослідження показників імунологічного гомеостазу, стану перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту, а також дослідження балансу азоту після лапароскопічних та традиційних операцій на товстій кишці з метою порівняння ступеню травматичності обох способів оперування.
Проведено проспективне нерандомізоване дослідження у двох групах пацієнтів: перша – пацієнти, яким була виконана лапароскопічна колектомія (n = 18); друга – пацієнти, яким була виконана традиційна колектомія (n = 14). Групи були репрезентативними за віковим, статевим складом, характером патології та обсягом виконаних оперативних втручань, що дало нам можливість порівнювати їх між собою за основною ознакою – способом оперування. В обох групах спостерігався нейтрофільний лейкоцитоз, еозинопенія, базофілопенія, моноцитопенія та лімфоцитопенія безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники поверталися на доопераційний рівень. Статистично суттєвої різниці між групами не визначено.
Дослідження експресії HLA-DR показали зниження експресії антигену на моноцитах у хворих групи 2 безпосередньо після операції та через 24 години. На 7-му добу ці показники дещо підвищувалися, але не досягали початкового рівню. В групі 1 показники експресії НLA-DR практично не змінювалися.
Аналіз субпопуляційного складу лімфоцитів суттєвих змін в обох групах за даною ознакою не виявив: безпосередньо після операції та через 24 години спостерігалося зниження СD3, CD4 та CD8, індекс СD4/CD8 практично не змінювався, а на 7-му добу ці показники наближалися до вихідних; так само після операції та через 24 години спостерігалося суттєве зниження СD 56/16; на 7-му добу цей показник майже досягав вихідних значень. Статистично суттєвої різниці між групами 1 та 2 не визначено.
Методом оцінки цитокінового профілю встановлено, що рівні ІЛ-1, ТНФ та - ІФН практично не змінювався як після лапароскопічних, так і традиційних оперативних втручань, суттєвої різниці в цих показниках між групами 1 та 2 не визначено (р >0,05). Рівень ІЛ-2 значно зменшувався як при відкритих, так і лапароскопічних операціях безпосередньо після втручання, а на 7-му добу рівень його практично не змінювався і був нижчим за вихідні показники. Ці зміни були більш виражені при відкритих втручаннях (р<0,05). Рівень ІЛ-6 в обох групах значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 години і досягав вихідних показників на 7-му добу. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях (р<0,05).
Рівень ІЛ-10 значно підвищувався безпосередньо після операції, дещо знижувався через 24 годин і досягав нормальних показників на 7-му добу після операції. Суттєвої різниці в змінах рівню ІЛ-10 між групами 1 та 2 немає (р>0,05).
Концентрація кортизолу, який є “стресовим гормоном”, різко зростала безпосередньо після операції, але практично нормалізувалася вже через 24 години. Суттєвої різниці у цих змінах між групами 1 та 2 не визначено. Рівень С-реактивного протеїну значно зростав через 24 години після операції та наближався до вихідних показників через 7 діб після операції. Ці зміни були більш виражені при відкритих оперативних втручаннях.
Таким чином, проведені дослідження підтверджують теоретичну гіпотезу, що лапароскопічна колектомія позначається меншим імуносупресивним ефектом у ранньому післяопераційному періоді. Це проявилося у збереженні експресії HLA-DR на моноцитах периферичної крові при ЛВ та зменшенні експресії антигену при традиційних оперативних втручаннях. Суттєвої різниці в змінах показників клітинного імунітету у хворих обох груп не спостерігалось. В обох групах зареєстровано стресову реакцію, яка супроводжувалася нейтрофільним лейкоцитозом, моноцитопенією, лімфоцитопенією, базофілопенією, еозінофілопенією, підвищенням рівню кортизолу і С-реактивного протеїну. Синхронно зростали концентрації ІЛ-6, ІЛ-10 та зменшувалася концентрація ІЛ-2. Порівняння цих показників в обох групах оперованих хворих дозволило виявити суттєву різницю лише для С-реактивного протеїну, ІЛ-6 та ІЛ-2 (зміни були більш виразними у хворих після традиційних операцій).
З метою оцінки впливу операційної травми на оксидантно-антиоксидантний гомеостаз вивчали співвідношення активності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ) у 29 хворих на колоректальний рак: 14 з них перенесли лапароскопічні оперативні втручання (група 1), 15 – традиційні (група 2). Всі хворі мали стадію захворювання Dukes’ B. Дослідження проводилися у передопераційному періоді, через 3 та 21 добу після операції.
Оперативне лікування супроводжувалося значними змінами у системах ПОЛ та АОЗ. На третю добу після оперативного втручання у хворих обох груп спостерігалася активація процесів ПОЛ (рівень малонового діальдегіду (МДА) зростав від 2,77 0,54мкмоль/л (перед операцією) до 3,18 0,15 мкмоль/л та 4,29 0,36 мкмоль/л в групах 1 та 2, відповідно), але ця активація була значно вищою в групі 2 (p<0,05). Показники активності супероксиддисмутази (СОД) та каталази (КТ) виявилися достовірно нижчими, у порівнянні з вихідними, для хворих обох груп, але ці зміни були більш виражені у хворих групи 2 (p<0,05). Рівень церулоплазміну (ЦП) був підвищеним у хворих обох груп, але ці зміни теж були більшими у хворих групи 2 (p0,05.
Таким чином, отримані дані підтверджують, що операційна травма має суттєвий вплив на стан оксидантно-антиоксидантної системи за рахунок активації ПОЛ та поглиблення депресії системи АОЗ. Ці зміни більш суттєві після відкритих оперативних втручань.
З метою вивчення темпів відновлення позитивного балансу азоту як інтегрального показника співвідношень між катаболічними і анаболічними процесами білкового обміну у післяопераційному періоді проведені дослідження кількості спожитого азоту та азоту у 24 - годинних порціях сечі, отриманих впродовж 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби у 48 хворих, які перенесли тотальні / субтотальні колектомії (23 – лапароскопічним способом і 25 – відкритим). Між групами спостереження були зафіксовані разючі відмінності щодо часу, необхідного для досягнення позитивного балансу азоту: вже на третю добу після лапароскопічних колектомій практично усі хворі мали позитивний баланс (22 з 23 хворих у групі), тоді коли після відкритих операцій навіть на сьому післяопераційну добу позитивного балансу досягли лише 11 з 25 пацієнтів. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що лапароскопічні колектомії супроводжуються суттєвим скороченням “катаболічної фази” післяопераційного періоду.
У розділі 5 представлені результати другого етапу досліджень - клінічного застосування розроблених оригінальних і удосконалених існуючих способів виконання сегментарних і розширених резекцій товстої кишки лапароскопічним способом для лікування 77 хворих на колоректальний рак. Контрольну групу склали 82 хворих, оперованих синхронно традиційним способом. У відповідності до онкологічних вимог було змінено послідовність виконання етапів операції, також лапароскопічні доступи (розташування троакарів-портів). Так, при виконанні операцій на лівій половині товстої кишки хірург розташовувався з протилежного (правого) боку від хворого, лапароскоп і основні інструменти також вводили через порти, розміщені у правій половині черевної стінки. Починали операцію з високої перев’язки нижньої брижової артерії, не торкаючись тих ділянок сигмоподібної кишки, де розташована пухлина. З правого боку зручно мати доступ до правої загальної клубової артерії, візуалізувати зону перехрещування її з правим сечоводом та правими гонадними судинами. Праву клубову артерію було обрано за головний анатомічний орієнтир для початку операції. Уздовж медіального краю правої клубової артерії починали розтин очеревини. Така межа дисекції очеревини відповідає латеральній межі лімфаденектомії у стандартному обсязі. З правого боку зручніше візуалізувати параіліакальні лімфатичні вузли, а далі, краніально, - диференціювати нервові гілочки верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти. Продовжуючи розтин очеревини вгору над черевною аортою, зміщували гілочки підчеревного сплетіння дорсально, щоб запобігти їх травмуванню. “Йдучи” попід коренем брижі сигмоподібної кишки у напрямку від середини й назовні, знаходили і зміщували дорсально розташовані під передсечовідною фасцією (fascia praeuretrica) ліві сечовід і гонадні судини - так готували "майданчик" для накладання кліпс на нижні брижові судини або для їх перетинання-прошивання за допомогою лінійного ендостеплеру типу "GIA-35", зарядженого судинною касетою.
Наступним етапом операції було перетинання мезосигми і стінки ободової кишки по лінії проксимальної межі резекції, причому виконували даний етап ще до початку мобілізації дистальних частин сигмоподібної кишки з пухлиною.
Проксимальну межу резекції визначали, відступаючи від краю пухлини приблизно на 10-15 см. Точне місце перетинання стінки кишки визначали в кожному випадку з урахуванням анатомічного варіанту розташування судинних аркад. Вибирали місце для перетинання мезосигми і стінки ободової кишки таким чином, щоб лінія перетинання проходила між радіально розташованими сигмоподібними артеріями і щоб потрапляла на середину аркади крайової судини. За таких умов кровопостачання проксимального кінця було задовільним у всіх без винятку випадках. Перетинали мезосигму і стінку ободової кишки за допомогою лінійного ендостеплеру.
Після цього переходили до третього етапу операції. Завершували відтинання кореня мезосигми, вдаючись до електрокоагуляції тонких сполучнотканинних перемичок між жировою клітковиною кореня брижі і парієтальною тазовою фасцією у ділянці промонторіуму. Під час цього етапу важливо не ушкодити гілочок верхнього підчеревного сплетіння (pl. hypogastricus sup) у зоні біфуркації аорти, підчеревних нервів (nn. hypogastrici) та сечоводів, які йдуть паралельно і ззовні на 1-2 см від нервів. Ліва межа дисекції відповідала положенню лівої загальної клубової артерії (лівій межі лімфаденектомії стандартного обсягу).
Якщо пухлина розташована ближче до середньої третини сигмоподібної кишки, то, як правило, дистальна межа резекції припадала на ректосигмоїдний відділ (дистально відступали від пухлини на 7-10 см). У таких випадках окремо перетинали мезосигму-мезоректум, де у товщі жирової клітковини проходять верхні прямокишкові артерія і вена. У тих випадках, коли пухлина була розташована у дистальній частині сигмоподібної кишки, близько до ректосигмоїдного відділу, то, щоб дотриматися адекватної межі, вдавалися до виконання передньої резекції прямої кишки.
З метою запобігання імплантації ракових клітин у зоні перетинання кишкової стінки по лінії дистальної межі резекції даний етап операції виконували у два прийоми. Спочатку прошивали стінки кишки на 3-4 см проксимально від межі резекції (герметизували просвіт сегменту кишки з пухлиною) і проводили лаваж кукси прямої кишки 5-ти% розчином бетадину, який вводили трансанально, а потім вже перетинали-прошивали кишку у наміченому місці. Видалений сегмент сигмоподібної кишки разом з пухлиною переміщували у пластиковий мішок і видаляли з черевної порожнини через мінілапаротомний доступ у лівій здухвинній ділянці завдовжки 6-7 см (точний розмір розтину варіював в залежності від розміру пухлини і макропрепарату в цілому).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
