91912 (680308), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

прямої кишки, ректороманоскопію, рентгенологічне дослідження товстої кишки за допомогою контрастної клізми (іригоскопію), сонографію органів черевної порожнини і малого тазу.

Основою діагностики колоректального раку, доброякісних пухлини товстої кишки, неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона була фіброколоноскопія зі щипковою біопсією слизової оболонки товстої кишки і / або поверхні новоутворень.

Вибірково, у випадках місцевого поширення пухлини, виконували комп'ютерну томографію черевної порожнини і малого тазу з метою з'ясування точної локалізації і розмірів пухлини, а також визначення особливостей синтопії ураженого сегменту товстої кишки. У випадках поширення уражень до позаочеревинного простору виконували екскреторну урографію для визначення функції нирок і особливостей топографії сечоводів.

Хворим, яким планувалось виконання низької передньої резекції прямої кишки, проводили анальну сфінктерометрію і балонографічне дослідження пластичного тонусу прямої кишки з метою планування способу реконструктивного етапу оперативного втручання і вивчення ступню збереження або відтворення утримуючої і резервуарної функцій прямої кишки після операції.

У випадках виявлення дивертикулів ободової кишки (як основного захворювання і як супутньої патології) проводили визначення і маркування зон дискоординації кишкової моторики для попереднього планування меж резекції ободової кишки з урахуванням її функціонального стану.

Окрім оглядової рентгенографії органів грудної порожнини, виконували спірометричні дослідження з метою прогнозування ризику несприятливого впливу пневмоперитонеуму, а також з метою визначення темпів відновлення респіраторної функції легенів після лапароскопічних і після традиційних операцій. Вимірювали форсований видихуваний об'єм за 1 сек. (ФВО) та форсований життєвий об'єм легенів (ФЖО).

Анестезіологічне забезпечення операції і моніторинг життєво-важливих функцій були тотожними як для лапароскопічних, так і для традиційних втручань. Для ввідного наркозу використовували диприван у дозі 2,00,02 мг/кг маси тіла. Після введення 0,5 мг ардуану і 200 мг дитиліну проводили інтубацію трахеї. Анестезію підтримували диприваном 7,0 1,0 мг/кг/год. і фентанілом 6,5 1,0 мкг/кг/год. на фоні штучної вентиляції легенів FiO2 –0,3; міорелаксацію підтримували введенням піпекурію броміду у дозі 0,5 мкг/кг/хв. Під час операції проводився постійний моніторинг показників артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ, кисневої сатурації крові, внутрішньочеревного тиску (під час лапароскопічних операцій).

Лапароскопічні операції на товстій кишці виконувалися з використанням відеоендоскопічних установок фірм "Olympus", "Striker". До установки входили: телекамера, відеопроцесор, телемонітор, автоматичний освітлювач, інсуфлятор вуглекислого газу, система іригації-аспірації, електрохірургічний блок (коагулятор), відеомагнітофон. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм "Ethicon", "AutoSuture" (CШA), "Karl Storz" (Німеччина), "ЭФА" (Росія).

Пневмоперитонеум накладали закритим способом за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 12 мм рт. ст.д.ля переважної більшості втручань використовували три 5-11 мм і один 5-12 мм троакари. У разі необхідності для ретракції петель кишківника вводили додатково один, іноді два 5 мм троакари.

Починали операцію з ревізії черевної порожнини: візуального огляду, інструментальної "пальпації" внутрішніх органів. У разі виконання операції з приводу колоректального раку для виявлення осередків малігнізації, зокрема ревізії лімфатичних вузлів, використовували метод оптичної біопсії, розроблений на кафедрі факультетської хірургії НМУ у співавторстві з О.Ю. Іоффе (2000).

Впродовж першого року після операції з приводу колоректального раку проводили огляд пацієнтів через кожних 4 місяці. Раз на 6 місяців проводили фіброколоноскопію, сонографію печінки і органів малого тазу на предмет виявлення локальних рецидивів хвороби і віддалених метастазів. Аналіз очікуваного (актуаріального) виживання проводили моментним методом Каплан-Мейера (1958), оскільки більшість оперованих хворих ще не досягла п'ятирічного терміну з моменту операції.

Для оцінки функціональних результатів операцій на прямій кишці реєстрували частоту актів дефекації на добу, випадки нічної дефекації, здатність хворих диференціювати газ від калових мас. Також вимірювали тиск у анальному каналі балонографічним методом у стані спокою і під час вольового зусилля, що дозволяло визначити функціональний стан внутрішнього і зовнішнього анального сфінктеру.

Ендоскопічне дослідження виконували з метою верифікації пухлин, а також для визначення характеру і поширення уражень слизової оболонки товстої кишки у випадках неспецифічних колітів, сімейного поліпозу. Разом зі співробітниками ендоскопічного відділення клініки було розроблено систему диференційної діагностики неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона (Балтайтис Ю.В., Кучер М.Д. та ін., 1987), застосування якої дозволяло визначати об'єктивні показання до оперативного лікування і попередньо визначати обсяг резекції товстої кишки.

У випадках порушення кишкової моторики (у хворих на хронічний колостаз, дивертикульоз) під час фіброколоноскопії проводили визначення ступню кишкової дискоординації за такими ознаками, як тонус кишкової стінки, висота міжгаустральних складок і відстань між ними. Також вимірювали величину внутрішньопорожнинного тиску у сигмоподібній кишці методом багатоканальної балонографії, користуючись критеріями, розробленими у Російському науковому центрі колопроктології (Воробьев Г.М. та ін. 1993).

Оцінку функціональних результатів реконструкції піхви з використанням алотрансплантату з товстої кишки операції, визначали методом опитування та анкетування. Анкета включала модифікований GRISS – тест (Rust J., Golombok S., 1986).

Рентгенологічне дослідження товстої кишки застосовували для оцінки поширення пухлинного процесу, а також стану проксимальних відділів ободової кишки. Дослідження різних відділів товстої кишки проводили в момент тугого виповнення барієвої суміші, а також під час і після спорожнення. При цьому визначали особливості розташування різних відділів товстої кишки, їх рухливість і темпи спорожнення (мотильність кишки). Даний спосіб застосовували і під час контрольного дослідження зон колоректального анастомозу.

Під час рентгенологічного обстеження товстої кишки хворих на неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона застосовували діагностичні критерії, розроблені разом із співробітниками рентгенологічного відділення клініки і кафедри рентгенології Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця (Мілько В.І. та ін., 1989).

Морфологічне дослідження видаленого макропрепарату (у випадках колоректального раку) включало вимірювання дистальної та проксимальної меж резекції від краю пухлини, препарування, підрахунок кількості лімфатичних вузлів та їх картування за локалізацією. Лімфатичні вузли, краї резекції товстої кишки підлягали гістологічному дослідженню на предмет виявлення осередків злоякісної пухлини.

У випадках дослідження малігнізованих поліпів вивчали такі морфологічні характеристики: розміри поліпу і тип будови (на ніжці чи на широкій основі); гістологічні форми (тубулярна, тубуло-вільозна чи вільозна аденома) і / або ступінь диференціації аденокарциноми (у випадках слизового, колоїдного раку їх відносили до групи з низько диференційованими пухлинами); відстань від осередку карциноми до країв резекції поліпу за даними морфометрії; наявність інвазії венозних та лімфатичних судин; глибина інвазії підслизового шару.

Інформаційну цінність морфологічних характеристик видалених поліпів як факторів ризику негативного наслідку ендоскопічної поліпектомії визначали за методом прогнозування Н.М. Амосова і співавт. (1975).

З метою оцінки ступню травматичності традиційних і лапароскопічних оперативних втручань були обрані найбільш інформативні показники, які розподілили на три групи: імунологічні, показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту та показники балансу азоту. Дослідження показників імунограми проводили перед оперативним втручанням, відразу після операції, через 24 години та 7 діб після операції. Досліджували показники периферичної крові (лейкоцити, лімфоцити, моноцити, еозинофіли, базофіли, гранулоцити), субпопуляції лімфоцитів (загальні Т-клітини - СD3, Т-хелпери та Т-супресори - CD4 та CD8, індекс CD4/CD8, природні кілери (NK) клітини (СD16 та CD56), експресія HLA-DR на моноцитах шляхом проточної цитофлуометрії (MO2; Coulter Immunology / HLA-DR, Becton-Dickinson), рівень С-реактивного протеїну - шляхом BioRad BN2 нефелометрії, кортизолу - шляхом гетерогенного конкурентного магнітного аналізу, рівні цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-10, -ІФН, ТНФ у сироватці із застосуванням цитокінспецифічного імуноферментного аналізу (R+D Systems, Minneapolis, NM).

Для оцінки стану перикисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту проводили дослідження малонового діальдегіду плазми крові за модифікованим методом Стальної І. Д (1998), каталази еритроцитів за методом Королюка М.А. (1986), супероксиддисмутази еритроцитів за Чеварі С. (1985), церулоплазміну за модифікованим методом Рейвіна (Бестужев С.В., Колб В.Г., 1972), мікроелементів у плазмі крові (цинк, мідь, марганець) за методом атомно-абсорбційної спектроскопії на атомно-адсорбційних спектрометрах Spectraa 220Z та Spectraa 220НТ фірми “Varian”.

Для визначення балансу азоту збирали 24-годинну кількість сечі після 1-ї, 3-ї та 7-ї післяопераційної доби. Проводили аналіз вмісту азоту сечовини сечі методом хемолюмінісценції за Rush B. F. et al (1970), а також 3-метилгістидину сечовини методом рідинної хроматографії за Jones B. N. et Gilligan J. P. (1983).

Отримані цифрові дані опрацьовували за допомогою методів варіаційної статистики з використанням прикладних програм "Microsoft Excel for Windows 97", MathCAD 7,0.

Основні результати власних досліджень. У третьому розділі проведений порівняльний аналіз кількісних характеристик оперативного втручання та клінічного перебігу післяопераційного періоду після лапароскопічних та традиційних сегментарних резекцій товстої кишки і колектомій, виконаних впродовж першого етапу досліджень за період 1992-1998 рр. . Основні клінічні показники наведені у табл.4. Встановлено, що основні переваги лапароскопічного способу оперування реалізуються у ранньому післяопераційному періоді за рахунок зменшення больового синдрому, скорочення періоду відновлення функції кишківника, скорочення післяопераційного ліжко-дня. Лапароскопічні резекції товстої кишки позначаються суттєво меншою крововтратою. В той же час тривалість операцій у лапароскопічній групі була більша.

Технічні прийоми лапароскопічних операцій дозволяють виконувати сегментарні резекції ободової кишки з приводу раку у таких самих межах, як і під час традиційних втручань, про що свідчать дані дослідження видалених макропрепаратів: практично тотожні результати підрахунку кількості видалених лімфатичних вузлів, а також відстань від краю пухлини до проксимальної і дистальної меж резекції. Проте топографічні дослідження уражених метастазами лімфатичних вузлів показали, що у 75% випадків (лапароскопічні операції) лімфогенного метастазування злоякісних пухлин, розташованих у зоні лівого вигину ободової кишки, і у 90% випадків (відкриті операції) уражені базисні лімфатичні вузли були розташовані ближче до місця витоку середньої ободової артерії. Це змусило переглянути питання про адекватність обсягу резекції у межах лівобічної геміколектомії для випадків карциноми (Duke's C), локалізованої у зоні лівого вигину ободової кишки, і запропонувати виконання під час другого етапу дослідження проксимальної субтотальної колектомії як куративну хірургічну операцію для подібної локалізації пухлини.

Таблиця 4. Порівняння кількісних клінічних характеристик у групах хворих, оперованих лапароскопічно, з конверсією до лапаротомії і відкритим способом.

KРР - коло-ректальний рак

* різниця у групах "лапароскопічні операції" та "традиційні операції" суттєва (p<0,05)

Технічні прийоми операції, які використовувалися під час першого етапу дослідження, не повністю забезпечували первинність оклюзії магістральних судин. У випадках локалізації ракової пухлини у середньому та нижньому ампулярному відділах прямої кишки середня кількість видалених лімфатичних вузлів у макропрепараті склала 5,3 (від 4 до 6), що не дозволяє з абсолютною впевненістю говорити про повноту обсягу лімфаденектомії. Отримані дані поставили нові задачі перед другим етапом дослідження: розробити лапароскопічні способи операцій у відповідності до сучасних онкологічних вимог – з первиною оклюзією магістральних судин, з повним висіченням мезоректуму, з визначенням об’єктивних показань до вибору обсягів лімфаденектомії.

Характеристики

Список файлов реферата