91903 (680300)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

"Лабораторная, инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы"

МИНСК, 2008

Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы

Данные традиционных лабораторных исследований чаще всего не специфичны для рака поджелудочной железы.

Анемия встречается у 1/2 больных раком ПЖ и обусловлена угнетением кроветворения и/или сопутствующим эрозивным дуоденитом, прорастанием опухоли и кровотечением из нее в просвет двенадцатиперстной кишки. Лейкоцитоз отмечается только при развитии холангита и деструктивного панкреатита. Каловые массы имеют характерный "жирный" блеск и мягкую консистенцию. Стеаторея определяется у 10-20% больных. Уровень амилазы и липазы в сыворотке крови повышается в 10% случаев. Рак головки поджелудочной железы с обструкцией желчного протока сопровождается гипербилирубинемией (с преобладанием прямой фракции). Холестаз приводит к глубоким нарушениям обмена липидов, вследствие чего отмечается увеличение содержания холестерина в сыворотке крови. При опухолевой желтухе повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в 5-10 раз отмечается в 90% случаев, причем примерно в трети случаев это может произойти и до появления гипербилирубинемии. Содержание ЩФ повышается как в результате нарушения естественного пути ее выведения и экскреции гепатоцитами, так и вследствие резкого увеличения синтеза иролиферирующим эпителием желчных канальцев. При длительной механической желтухе отмечается диспротеинемия и гипопротеинемия, снижение уровня протромбина. Содержание трансаминаз (АЛТ и ACT) у большинства больных бывает повышенным не более чем в 5-10 раз, что используется для дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, при котором уровень этих ферментов повышается в десятки раз. Изменения в крови, моче и кале у больных раком тела и хвоста поджелудочной железы часто отсутствуют. У 10-52% пациентов отмечается инсулиновая недостаточность, что проявляется той или иной степенью гипергликемии и связано с одним из следующих факторов: 1) разрушением островкового аппарата растущей опухолью (при локализации опухоли в хвосте), 2) развитием обструктивного панкреатита.

Определение уровня опухолевых маркеров

Предложено применение в качестве скрининг-теста рака ПЖ определение уровня опухолевых маркеров (ОМ). Наибольший интерес из них представляют карбогидратные антигены С А 19-9, С А 50, С А 72-4, С А 125, С А 242, САМ 17-1 канцерэмбриональный антиген (СЕА); ферменты: GT-11, эластаза. Достаточно информативным и хорошо изученным ОМ является карбогидратный антиген СА 19-9. Считается, что при раке ПЖ этот маркер является не только диагностически значимым, но с его помощью можно более точно определить стадию рака, оценить эффективность хирургического и химиолучевого лечения, а степень снижения уровня С А 19-9 после резекции ПЖ по поводу рака является прогностическим фактором и в этих случаях маркер может быть использован для динамического наблюдения за больными. Диагностическая чувствительность С А 19-9 при раке ПЖ составляет 73-95%, специфичность - 63-78%, эффективность - 76-97%.

Диагностическая чувствительность метода представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста (исследования) у больных с данной болезнью (раком ПЖ в частности). Диагностическая специфичность - процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов у лиц, не страдающих болезнью (раком ПЖ в данном случае). Диагностическая эффективность теста (или точность инструментального исследования) - выражается процентным отношением истинных, т.е. соответствующих состоянию обследуемых пациентов, результатов теста к общему числу полученных результатов.

Недостатком СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях рака ПЖ, что затрудняет использование этого ОМ в качестве скрининга. Известны случаи, когда и при распространенном раке ПЖ с множественными отдаленными метастазами уровень С А 19-9 существенно не повышается или даже остается в пределах нормы. Это объясняют тем, что С А 19~9 и многие другие ОМ - белки эктодермального происхождения, образующиеся у людей, эритроциты которых содержат Levis антиген.

Повышение уровня СЕА при раке ПЖ чаще всего свидетельствует о метастатическом поражении печени. Пациенты, у которых уровень СЕА больше 15 нг/мл, имеют достоверно меньшую выживаемость. Диагностические возможности СЕА при раке ПЖ ограничены, так как его чувствительность при этом составляет 35-62%, специфичность - 52-77%, эффективность - 64-75%. Учитывая все сказанное, СЕА применяется для повышения эффективности диагностики рака ПЖ в комплексе с другими ОМ.

Недостаточная специфичность опухолевых маркеров, особенно на ранних, резектабельных стадиях рака ПЖ, повышение их уровня при неопухолевых заболеваниях печени и ПЖ, колоректальном и некоторых других раках, ограничивает диагностическое значение СА 19-9, СЕА и других маркеров при раке ПЖ.

Инструментальная и аппаратная диагностика рака поджелудочной железы

Задачей предоперационной диагностики является: 1) установление диагноза рака ПЖ; 2) определение стадии заболевания, так как от этого будет зависеть лечебная тактика.

Необходимо различать неинвазивные ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), релаксационная дуоденография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопан-креатография (МРХПГ), позитронная эмиссионная томография, эндоультрасонография) и инвазивные методы диагностики рака поджелудочной железы и периампулярной области (лапароскопия, ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография). Исследования проводятся по принципу "от простого к сложному", причем не следует применять инвазивные методы, если диагноз можно поставить, выполнив доступные неинвазивные и малоинвазивные исследования.

Определенный прогресс в диагностике рака ПЖ, достигнутый за последние годы, связан с появлением в повседневной практике новых инструментальных методов исследований, позволяющих не только установить диагноз, но и во многих случаях определить стадию заболевания.

Первым этапом диагностической программы, направленной на выявление опухоли ПЖ и определение ее распространенности, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Характерными признаками рака ПЖ по данным УЗИ являлись увеличение размеров органа на локальном участке (90-95%), наличие опухолеподобного образования (88-85%), гипоэхогенность опухоли (85-90%), бугристые контуры ПЖ в области опухоли (80-85%). Важным моментом в ультразвуковой диагностике рака головки ПЖ считается визуализация главного панкреатического протока (ГПП) и определение его диаметра. Это важно отметить, так как даже небольшие опухоли, которые не видны при УЗИ, могут привести к нарушению проходимости ГПП и вторичному его расширению, что является косвенным признаком наличия опухоли. Расширение ГПП выявляют у 85-92% больных раком головки ПЖ. При раке крючковидного отростка, тела и хвоста ПЖ расширение ГПП встречалось крайне редко (менее 5%). Нами был выявлен косвенный ультразвуковой признак рака головки и КО ПЖ - дуоденостаз, который характеризовался расширением ДПК и наличием в ней жидкого содержимого. Этот признак отмечен у 15% больных раком головки ПЖ и у 27% - раком крючковидного отростка. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность метода колеблется в довольно широких пределах и составляет 48-87%, 76-93% и 67-86% соответственно. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30-47%, метастазы в печени - в 46-74%, поэтому его чувствительность в оценке резектабельности не превышает 40%. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики рака ПЖ объясняется и ограниченными до 1-2 см разрешающими способностями ультразвуковых аппаратов. На основании данных УЗИ в большинстве случаев сложно судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры, дифференцировать небольшие (до 3 см) раковые опухоли от воспалительных поражений ПЖ.

Исключительное значение в диагностике опухолей ПЖ приобрела в последнее время компьютерная томография (КТ). Основными признаками КТ, позволяющими заподозрить рак ПЖ, было увеличение размеров железы на локальном участке (90%), бугристые контуры ПЖ в этой области (90%), наличие опухолеподобного узла (85%). Для рака ПЖ характерно наличие гиподенсного образования, которое выявляют у 85-90% больных. При КТ можно определить наличие опухолевой инвазии перипанкреатической клетчатки, которую выявляют в 80-90% наблюдений. Расширение главного панкреатического протока при КТ диагностируется гораздо реже, чем при УЗИ - при раке головки ПЖ увеличение диаметра ГПП выявляют лишь у 10-12%, а при УЗИ - у 85-92%. Диагностическая специфичность, чувствительность и точность КТ по данным разных авторов оценивается по-разному и составляет 41-89%, 82-97% и 62-91% соответственно. Разрешающая способность КТ в основном близка к УЗИ, хотя метод обладает несколько большей информативностью в установлении распространения рака ПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов. В решении этой диагностической задачи информативность КТ оценивается по-разному - 55-88%. Дифференциальная диагностика рака, других опухолей ПЖ и псевдотуморозного ХП по данным КТ и УЗИ довольно сложна и часто невозможна. Наличие кист в области опухолевого образования, панкреатическая гипертензия, встречаются в обоих случаях, и не является дифференциально-диагностическим признаком. Выявление кальцинатов в проекции опухоли при раке ПЖ встречается нечасто. В 95% кальци-ноз свидетельствует о ХП, то есть данный признак обладает высокой специфичностью. Диффузный кальциноз паренхимы ПЖ, как правило, бывает только при ХП. Для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее чем УЗИ, так как дает больше информации о распространении опухоли на смежные анатомические структуры и его результаты не столь зависимы от опыта врача, выполняющего исследование. УЗИ и КТ - взаимодополняющие исследования, и их следует применять вместе.

Применение УЗИ и КТ вместе позволяет повысить точность диагностики ракового поражения ПЖ до 90%.

Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная спиральной компьютерной томографией (СКТ), значительно увеличила возможности диагностики заболеваний поджелудочной железы. В процессе данного исследования происходит спиралеобразное движение веерообразного луча через тело пациента. Большая анатомическая область может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом, причем получаются тонкие соприкасающиеся "срезы" толщиной до 3 мм. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образования более 4 мм.

Локальная инвазия близлежащих висцеральных сосудов затрудняет и нередко делает невозможным выполнение резекции у большого числа больных раком ПЖ, и поэтому дооперационной диагностике опухолевого прорастания сосудов, в особенности воротной вены, придается большое значение. В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием и субтракционной обработкой данных, можно реконструировать СКТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла и определить резектабельность опухоли с точностью 56-78%. Считается, что результаты СКТ сопоставимы с таковыми при совместном применении КТ и ангиографии.

При проведении сравнительной оценки разных диагностических методов (КТ, УЗИ, МРТ, ангиография) в ряде исследований выявлено, что по своим диагностическим возможностям магнитнорезонансная томография (МРТ) превосходит другие методы исследования, в особенности при одновременном применении магнитнорезонансной ангиографии и магнитнорезонансной холангиопаикреатографии. Точность обнаружения самой опухоли и ее распространения, метастазов в печени и лимфатических узлах, прорастания опухоли в сосуды составляет 85-95%; 85-93%, 72-80% и 78-89% соответственно. Вместе с тем, считается, что МРТ не имеет существенных преимуществ перед КТ в диагностике рака ПЖ.

В последние годы появился новый неинвазивный метод - магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств и введения контрастных веществ даже внутривенно. Это исследование осуществимо у всех больных, не дает осложнений и позволяет получить такую же информацию, как и при одновременном применении КТ, ангиографии (АГ) и ЭРХПГ.

Достаточно достоверные данные о местном распространении опухоли, инвазии сосудов, регионарных метастазах могут быть получены при использовании эндоулътрасонографиа (ЭУСГ) - нового метода диагностики, эффективность которого широко обсуждается в литературе. При этих исследованиях датчик можно подвести непосредственно к опухоли (лапароскопически, через желудок и ДПК, интрадуктально через БД С, интрапортально), что позволяет выявить образования менее 1 см, а при интрадук-тальном УЗИ - опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов, выполнить игловую биопсию этих образований. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследований от опыта врача, выполняющего исследование, что существенно ограничивает его применение и мешает широкому распространению метода.

В последнее время значительную роль в решении вопросов диагностики и определении стадии рака ПЖ играет позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания. С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см, метастазов печени, метастатических лимфатических узлов больше, чем при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ. Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата