91559 (680033), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В описанном процессе компенсации существенное значение приобретают нормальный объем циркулирующей крови (ОЦК), сохранение способности сердечно-сосудистой системы к приспособительным реакциям и т.д. Например, выраженная гиповолемия сама по себе вызывает интенсивную вазоконстрикцию, и дальнейшая компенсация уже невозможна. Гиповолемия особенно опасна при применении ПДКВ, опасное воздействие которого на кровообращение еще более выражено. Столь же очевидна возможность осложнений на фоне тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.
Повышение внутригрудного давления непосредственно влияет также на сердце, которое в определенной степени сдавливается раздуваемыми легкими. Последнее обстоятельство позволяет даже говорить о "функциональной тампонаде сердца" в условиях ИВЛ. При этом снижается наполнение сердца, а следовательно, и сердечный выброс.
Легочный кровоток — третий объект воздействия повышенного внутригрудного давления. Давление в легочных капиллярах в норме достигает 1,3 кПа (13 см вод. ст.). При выраженном повышении альвеолярного давления легочные капилляры частично или полностью сдавливаются, в результате чего: 1) это уменьшает количество крови в легких, перемещая ее на периферию, и является одним из механизмов повышения венозного давления; 2) создается чрезмерная нагрузка на правый желудочек, что в условиях сердечной патологии способно вызвать правожелудочковую недостаточность.
Рассмотренные пути нарушения кровообращения под влиянием ИВЛ играют большую роль при интактной грудной клетке. Положение меняется в условиях торакотомии. Когда грудная клетка открыта, повышение давления более не влияет на венозный возврат. Тампонада сердца также невозможна. Сохраняется только влияние на легочный кровоток, нежелательные последствия которого все же имеют определенное значение.
Таким образом, отличия механики ИВЛ от спонтанного дыхания не проходят бесследно для больного. Вместе с тем большинство больных способны компенсировать эти изменения, и клинически у них не обнаруживают никаких патологических сдвигов. Только у больных с предшествующими расстройствами кровообращения той или иной этиологии, когда приспособительные возможности понижены, ИВЛ может быть причиной осложнений.
Поскольку ухудшение условий кровообращения является неотъемлемой чертой ИВЛ, необходимо искать пути ослабления этого влияния. Разработанные в настоящее время правила позволяют в значительной степени ослабить интенсивность патологических сдвигов. Принципиальную основу этих правил составляет понимание того факта, что главной причиной расстройства кровообращения служит повышение внутригрудного давления.
Основные правила сводятся к следующему:
1) положительное давление на вдохе не следует поддерживать дольше, чем необходимо для эффективного газообмена;
2) вдох должен быть короче выдоха, а при ручной ИВЛ — выдоха и паузы после него (оптимальное соотношение 1:2);
3) легкие следует раздувать, создавая быстрый газоток, для чего надо сжимать мешок достаточно энергично и одновременно по возможности более плавно;
4) сопротивление дыханию должно быть низким, что обеспечивается обрывистым падением давления во время выдоха, при ручной вентиляции — поддерживанием мешка в полураздутом состоянии, а также туалетом дыхательных путей, применением бронходилататоров;
5) "мертвое пространство" должно быть сведено к минимуму.
Другие нежелательные эффекты ИВЛ. Тот факт, что выбор параметров ИВЛ имеет ориентировочный характер и не основывается на обратной связи с потребностями организма, предполагает возможность некоторых нарушений (к сожалению, серийное производство созданных в нашей стране аппаратов РОА-1 и РОА-2, автоматически устанавливавших необходимый для поддержания нормокапнии объем вентиляции, не было начато). Неверно заданный объем вентиляции неизбежно приводит к сдвигам газообмена, в основе которых лежит гипо- или гипервентиляция.
Не может вызвать возражений утверждение, что любая степень гиповентиляции вредна для больного. Даже при условии обогащения вдыхаемой смеси кислородом, что предупреждает гипоксию, гиповентиляция приводит к гиперкапнии и дыхательному ацидозу со всеми вытекающими из этого последствиями.
Каковы клиническое значение и вредные последствия гипервентиляции, в результате которой возникает гипокапния? Во время бурных дискуссий защитников и противников гипервентиляции каждая сторона выдвигала убедительные аргументы, самым неопровержимым из которых является утверждение, что манипуляции анестезиолога должны быть направлены на нормализацию функций, а не на заведомое их нарушение (особенно если оно сопровождается такими явлениями, как сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина и сужение сосудов головного мозга). Этот тезис действительно неоспорим: оптимальными условиями газообмена являются нормовентиляция и как ее следствие нормокапния. Однако в повседневной практике точная нормовентиляция является желаемым, но трудно достижимым идеалом как при ручной, так и при аппаратной ИВЛ. Если признать реальность этого факта, то неизбежен вывод, что из двух зол выбирают наименьшее, чем является легкая гипервентиляция, при которой pc о, артериальной крови поддерживается около 4 кПа (30 мм рг. ст.). Рассмотренные нами правила выбора объема вентиляции обеспечивают такую возможность, а возникающая при этом небольшая гипокапния практически безвредна для больного.
В качестве одного из путей оптимизации ИВЛ и предупреждения нежелательного влияния ее на кровообращение была предложена вентиляция с ВППОД. Фаза отрицательного давления, снижая среднее давление в грудной клетке, действительно может улучшить условия гемодинамики. Однако это положение теряет значение при операциях на открытой грудной клетке. Кроме того, ВППОД, кроме преимуществ, обладает существенными недостатками.
У больных эмфиземой или бронхиальной астмой выдох затруднен. Казаюсь бы, имеются прямые показания к использованию фазы отрицательного явления у больных этой группы. Однако у них в результате патологического процесса стенки мелких бронхов могут быть истончены. Отрицательная фаза увеличивает перепад давления между альвеолами и ртом. При превышении определенного уровня разницы давлений включается механизм, получивший название "клапан-отсекатель" (chack-valve в англоязычной литературе): истонченные стенки бронхов спадаются и задерживают часть выдыхаемого в альвеолах (воздушная ловушка). Тот же механизм имеет место у эмфизематозных больных во время форсированного выдоха Эта особенность ставит под сомнение пользу применения ВППОД у лиц, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Если к этому добавить, что отрицательное давление способно приводить к экспираторному закрытию дыхательных путей даже у здоровых лиц, то следует признать, что без особых показаний применение ВППОД нецелесообразно.
К числу нежелательных эффектов ИВЛ следует отнести также баротравму, возможность которой возрастает при применении ПДКВ, особенно в отсутствие должного контроля за величиной избыточного давления.
Наконец, можно упомянуть снижение мочеотделения, обусловленное ИВЛ. Этот эффект длительной ИВЛ опосредуется через антидиуретический гормон. Однако нет четко документированных данных, которые свидетельствовали бы о подобном значении относительно кратковременного (несколько часов) периода ИВЛ во время анестезии. Невозможно также отличить антидиуретический эффект ИВЛ от задержки мочеотделения, вызванной другими причинами, во время и в ближайшие часы после операции.
Некоторые клинические проблемы искусственной вентиляции легких
До сих пор мы обсуждали главным образом методику проведения ИВЛ, предполагая, что показания к ней уже установлены. Остановимся кратко на этих показаниях, которые можно подразделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям к ИВЛ во время анестезии следует отнести:
1) любые операции, производимые в условиях анестезии с применением миорелаксантов;
2) большие и длительные операции на органах брюшной полости и грудной клетки,
3) оперативные вмешательства у больных, находящихся в критическом состоянии;
4) операции у больных с ожирением.
Относительные показания:
1) внеполостные операции, длительность более 1,5 ч;
2) небольшие оперативные вмешательства у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями и метаболическими нарушениями (хронические заболевания легких и сердца, нарушения КОС и водно-электролитного баланса и др.)
Миорелаксанты впервые начали использовать в клинике только с целью получения мышечного расслабления. Мышечная релаксация облегчила работу хирургов и позволила поддерживать анестезию на поверхностном уровне. В дальнейшем было установлено, что возможное при этом выключение самостоятельного дыхания и замена его ИВЛ улучшают течение анестезии и операции, помогая больному перенести вмешательство. Соответственно этим двум этапам применения миорелаксантов изменился и взгляд на целесообразный характер дыхания во время анестезии.
Вначале казалось достаточным вводить небольшие дозы миорелаксантов и сохранять спонтанное дыхание больного, которое представлялось вполне адекватным. Однако простое рассуждение показывает ошибочность подобного подхода. Брюшные мышцы, расслабляющиеся во время операции, иннервируются теми же нервами, коюрые обеспечивают функцию нижних межреберных мышц. Следовательно, при расслаблении брюшной стенки эти мышцы также выключаются, что неминуемо и довольно скоро приводит к гиповентиляции со всеми отрицательными последствиями. Такая последовательность событий является не умозрительным построением, а фактом, подтвержденным экспериментально. Из этою следует одно из основные условий применения миорелаксантов – обязательная помощь дыханию больного. Принципиально неверно применение их даже в небольших дозах без поддержания необходимой вентиляции в надежде на самостоятельное дыхание больного. В настоящее время эта точка зрения общепринята и любые ссылки на адекватность спонтанного дыхания больного ошибочны.
Такую же эволюцию претерпел вопрос: как помогать дыханию больного? Иными словами, что целесообразнее — вспомогательная или полная ИВЛ? Если во-первых порах известная болезнь больших доз миорелаксантов и их побочного эффекта приводила к отстаиванию вспомогательного дыхания, то сейчас этот вопрос потерял свою остроту и во время анестезии с использованием релаксантов большинство анестезиологов прибегают только к ИВЛ. Умаляет ли это начение вспомогательной ИВЛ? Ни в коем случае. Достаточно сказать, что в конце операции, когда более нет нужды во введении релаксантов, а их остаточное последействие продолжается, очевидна необходимость применения вспомогательной ИВЛ до полного восстановления самостоятельного дыхания больного. Вспомогательная ИВЛ допустима также при кратковременных манипуляциях, требующих применения миорелаксантов.
Помимо традиционной ИВЛ, во время анестезии могут быть использованы и другие ее разновидности. Так, в конце больших и длительных операций может оказаться полезным проведение ИВЛ в режиме ПДКВ. Это способствует исправлению спавшихся альвеол, предупреждению образования мелких ателектазов, улучшению послеоперационного течения. В конце торакальных операций для расправления легких прибегают к их раздуванию под повышенным давлением и инспираторной паузе.
Как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время в легочной хирургии нашла применение ВЧ ИВЛ. Первый опыт ее использования показал, что при таких операциях, как лобэктомия, пульмонэктомия и в особенности резекция трахеи и бронхов с их пластикой, ВЧ ИВЛ позволяет обеспечить удовлетворительный газообмен при условии практически полного обездвиживания легкого, облегчая работу хирурга.
Необходимо рассмотреть также зависимость качества газообмена во время ИВЛ от применяемого контура дыхания. Внимание к этому вопросу обусловлено тем, что сама по себе ИВЛ может и не обеспечить нормальный газообмен, если не будут соблюдены определенные правила работы с наркозно-дыхательной аппаратурой.
При работе по закрытому контуру система больной—аппарат изолирована от окружающей среды, поэтому весь выработанный организмом углекислый газ должен быть поглощен абсорбентом. В противном случае (на практике в связи с использованием непригодного или старого поглотителя это бывает часто) углекислый газ накапливается в системе, что ведет к гиперкапнии и дыхательному ацидозу даже при значительной гипервентиляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
