91435 (679947)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Львівський медичний інститут

Реферат

на тему: «Злоякісні новоутворення сечостатевої системи ( рак нирки, сечового міхура, простати, яєчка, статевого члена ). Клініка. Діагностика. Методи лікування.»

Виконала:

студентка групи

медичного факультету

Львів-2008

ПУХЛИНИ НИРКИ

Пухлини нирки становлять 2...3% всіх новоутворень. У дітей пухлини нирки сягають 25...30% усіх новоутворень. Пухлина нирки у дітей (пухлина Вільмса) виникає з елементів паренхіми і строми нирки.

Пухлини виникають переважно у віці 40...70 років, чоловіки захворюють удвічі-утричі частіше, ніж жінки. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні пухлини нирок — надзвичайна рідкість.

Рак нирки становить близько 7% всіх урологічних захворювань; у чоловіків спостерігається вдвічі-втричі частіше. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні ракові ураження нирок трапляються у 1...2% випадків.

За гістологічною будовою розрізняють чотири типи раку нирки:

• світлоклітинний,

• залозистий,

• саркомоподібний,

• зернисто-клітинний.

У 80% випадків реєструють світлоклітинний рак нирки.

Існує зв'язок між гістологічним типом пухлини та ангіографічною картиною, що важливо для диференційної діагностики.

Для диспансерного спостерігання хворих з пухлинами нирки та інших органів сечостатевої системи поділяють на такі клінічні групи:

Іа — з підозрою на злоякісне новоутворення;

Іб — передпухлинні стани;

II — злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню;

III — відносно здорові пацієнти після радикального лікування, у яких рецидиви пухлини та метастази не визначаються при обстеженні;

IV — задавнені форми злоякісних новоутворень, які потребують паліативного, симптоматичного лікування.

Метастазування. Відомі такі основні шляхи метастазування: гематогенний, лімфогенний, гематолімфогенний. Метастази раку нирки найчастіше локалізуються в паракавальних, парааортальних лімфатичних вузлах, у легенях, печінці, діафізах трубчастих кісток, плоских кістках, хребцях, головному мозку. Метастатичні пухлини мають тенденцію до росту і можуть поширюватись на прилеглі тканини й органи. В окремих випадках прояви метастазів реєструються раніше, ніж прояви основної пухлини.

Кісткові метастази часто призводять до патологічних переломів. Метастази в печінку можуть бути поодинокими і множинними. Здебільшого функція печінки не порушується. При наявності метастазів раку нирки в легенях спостерігається кашель, біль у грудній клітці, за грудиною, підвищення температури тіла, погіршення загального стану хворого. За даними рентгенографії легень виявляються круглі поодинокі або множинні метастази. Вкрай рідко спостерігаються метастази у контралатеральну нирку. У таких випадках з'являється гематурія, при прогресуванні процесу може розвинутись ниркова недостатність. Часто немає симптомів метастазування.

Симптоматика. Клінічна картина пухлин нирок надзвичайно різноманітна. Подеколи наявність пухлини не супроводиться суб'єктивними відчуттями. У таких випадках діагноз визначають випадково, під час обстежень з приводу інших захворювань, іноді з приводу наявності метастазів у легенях, печінці, кістках і т.ін.

Класичними симптомами пухлин нирки є гематурія, біль у поперековій ділянці, пухлина, що пальпується, або збільшена нирка. Ця тріада симптомів спостерігається лише у 10...15% хворих і є пізньою ознакою пухлинного процесу.

Найбільш ранньою ознакою, що дає підставу запідозрити пухлину нирки, є безболісна гематурія, що з'являється раптово. При сильній гематурії кровяні згустки, порушуючи відтікання сечі, можуть спричиняти біль у нирці. Характерним для пухлини нирки є те, що гострий біль, як при нирковій кольці, з'являється після початку гематурії, тоді як при сечокам'яній хворобі послідовність зворотна. Ниркова колька припиняється з відходженням згустків крові завдовжки 2...10 см. Гематурія може спостерігатися під час кількох актів сечовипускання, триває кілька годин або навіть діб, потім раптово припиняється. Наступна кровотеча може виникнути через декілька годин, діб, тижнів, місяців чи років. При профузному характері гематурії можлива тампонада сечового міхура і гостра затримка сечі. З огляду на те що гематурія часто є симптомом раку, навіть у разі одного епізоду гематурії потрібне повне урологічне обстеження.

Поширеним симптомом раку нирки є біль у ділянці ураженої нирки. Він може бути гострим, тупим, постійним або приступоподібним; частіше біль є ниючим, тупим, постійним із локалізацією у поперековій ділянці і/або підребер'ї.

Третій класичний симптом — пухлина, що пальпується, трапляється у 20...60 % пацієнтів. Здебільшого цей симптом є ознакою пізніх стадій раку нирки. Зрідка (у 10% випадків) він може бути ранньою ознакою раку нирки. Ступінь рухомості ураженої раком нирки не завжди визначає стадію захворювання і можливість виконання радикальної операції.

Діагностика. За наявності характерних ознак діагностика пухлини нирки не становить труднощів. Вона ґрунтується на даних лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних і ультразвукового досліджень.

Лабораторна діагностика. Аналіз крові. Анемія не є характерною ознакою раку нирки, але і не виключає його. При деяких гістологічних формах раку нирки можна спостерігати велику кількість еритроцитів, високу концентрацію гемоглобіну. Ці показники в окремих випадках дають змогу виявити ранні стадії раку нирки.

Зростання ШОЕ — показник, який дає підставу запідозрити пухлину будь-якого органа, зокрема нирки.

При біохімічному аналізі крові можна спостерігати гіперальбумінемію, гіпопротромбінемію, гіперглобулінемію, підвищення концентрації лужної фосфатази сироватки крові.

Аналіз сечі. Макрогематурія і мікрогематурія є показаннями для повного урологічного обстеження. Може спостерігатись лейкоцитурія при пієлонефриті, який супроводжує рак нирки. Висока протеїнурія може бути проявом амілоїдозу, який рідко виникає при раку нирки. Для диференційної діагностики іноді необхідне цистологічне дослідження сечі на атипові клітини.

Ультразвукова діагностика в сучасній урології є основним методом дослідження, за допомогою якого виявляють ранні стадії раку нирки. У 2...3% випадків УЗД дає хибні результати. Ультразвукове дослідження дає змогу виявити так звану ниркову масу, розміри і локалізацію пухлини, метастази в печінку і лімфатичні вузли, пухлинний тромб у нирковій вені і нижній порожнистій вені.

Рентгенологічні методи дослідження. Екскреторна урографія дає змогу оцінити анатомічний і функціональний стан обох нирок. На екскреторних урограмах можна виявити "ампутацію" чашечок при проростанні їх пухлиною, стискання і зміщення чашечок або миски, зміщення верхнього відділу сечоводу в напрямку хребта. Нефункціонуюча нирка може спостерігатись при тотальному поширенні пухлинного процесу. Екскреторна урографія є обов'язковим обстеженням при раку нирки. Зміну зовнішнього контура нирки виявляють за допомогою пневморетроперитонеума, а також томонефрографії.

Ретроградну урографію застосовують при підозрі на пухлину миски або сечоводу (ознаки наявності пухлини такі самі, як при екскреторній урографії).

Важливим методом рентгенодіагностики пухлин паренхіми нирки вважається ниркова ангіографія. Вона дає змогу визначити характер захворювання, поширеність і локалізацію процесу; виявити тромби в нирковій та нижній порожнистій венах, визначити вид і розміри тромбу; виявити віддалені метастази. За допомогою ангіографії виявляють навіть невеликі пухлинні вузли в товщі паренхіми завдяки змінам судин та утворенню "калюж" і "озер" рентгеноконтрастної речовини. При недостатньо чітких даних аортографії застосовують селективну ниркову артеріографію. Якщо при артеріографії підтверджується діагноз пухлини паренхіми нирки, після неї виконують венокавографію і ниркову венографію для виявлення пухлинних змін у нирковій і нижній порожнистій венах і визначення об'єму оперативного втручання.

В останні роки для діагностики пухлин нирки з успіхом застосовують магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп'ютерну томографію (КТ).

Комп'ютерна томографія — один з найінформативніших методів діагностики пухлин нирки. За допомогою комп'ютерної томографії можна визначити розміри (навіть менш ніж 2 см) і локалізацію пухлили, ступінь поширення процесу, наявність тромбу в нирковій і нижній порожнистій венах, визначити стан парааортальних і паракавальних лімфатичних вузлів, навколишніх органів і тканин, виявити віддалені метастази. Аналогічні завдання може вирішувати магнітно-резонансна томографія. Вона ґрунтується на дослідженні реакції ядер водню під впливом радіочастотних імпульсів при стабільному магнітному полі.

Радіоізотопні методи дослідження. В останні роки при наявності ультразвукового дослідження практично немає потреби у радіоізотопних дослідженнях. В окремих випадках доцільно на ранніх етапах обстеження використовувати радіоізотопне сканування і сцинтиграфію нирок, за допомогою яких виявляють дефект накопичення ізотопу у місці пухлини ("холодні" зони).

Цистоскопія дає змогу в разі гематурії виявити джерело кровотечі. Урографію, навпаки, не слід виконувати під час гематурії і протягом кількох днів після неї, через те що кров'яні згустки можуть дати несправжні дефекти наповнення.

Пухлину нирки доводиться відрізняти від полікістозу нирок, карбункула нирки, туберкульозу, паранефриту, кісти нирки.

З метою ранньої діагностики пухлин нирки у кожному випадку гематурії, навіть одноразової, необхідне докладне урологічне обстеження.

До комплексу обстеження пацієнтів з раком нирки має входити рентгенографія органів грудної клітки, кісток черепа, таза, хребта.

Лікування. Основним методом лікування є видалення нирки з прилеглою жировою клітковиною і лімфатичними вузлами — радикальна нефректомія.

Ниркові судини перетискають до мобілізації (вивільнення) усієї нирки. Спочатку перев'язують ниркову артерію, потім ниркову вену. Для такої розширеної операції потрібен ширший, аніж при звичайній люмботомії, доступ до нирки: з резекцією нижніх ребер, іноді з розтином очеревини і плевральної порожнини (торакоабдомінальний доступ) або серединна лапаротомія.

При проростанні або пухлинному тромбуванні нижньої порожнистої вени вдаються до її розтину з видаленням тромбу і навіть до її резекції.

При обмеженій пухлині єдиної нирки або ураженні обох нирок може бути виконана резекція нирки або енуклеація пухлини нирки. Усі операції при раку єдиної нирки можна поділити на такі групи: органозберігаючі, екстракорпоральне видалення пухлини з автотрансплантацією нирки, переведення хворого в ренопривний стан з гемодіалізом і трансплантацією нирки.

При обмеженій пухлині нирки (на ранніх стадіях раку при розмірах до 4 см) і нормальному стані другої нирки можна виконувати резекцію нирки.

Операцію з приводу раку нирки може значно полегшити попередня емболізація ниркової артерії тим чи іншим способом або оклюзія балоном судинного катетера; при цьому зменшуються кровонаповнення і розміри пухлини і нирки. її застосовують при дуже великих пухлинах нирки.

Протипоказанням до оперативного лікування раку нирки є задавнений процес, при якому спостерігається тяжкий стан хворого, декомпенсована серцева недостатність, виражена кахексія, масивне проростання пухлини в сусідні органи і тканини, численні метастази.

Питання про доцільність оперативного лікування при тяжкому стані хворого вирішується індивідуально. Нефректомія доцільна у хворих з метастазами, тому що ліквідує тяжкі симптоми захворювання і покращує якість життя, ліквідує ускладнення розпаду пухлини (інтоксикація і профузні кровотечі), уможливлює променеву і хіміотерапію.

В останні роки в світі виконують дедалі більше лапароскопічних нефректомій на ранніх стадіях раку нирки.

До променевої терапії рак паренхіми нирки зазвичай малочутливий. Проте останнім часом з появою джерел високих енергій променева терапія використовується частіше: як передопераційна підготовка, після операції, як метод лікування метастазів. Найкращий ефект від променевої терапії спостерігається при лікуванні метастазів у кістки. Ремісія зазвичай триває 12-18 місяців. Відтак пухлинний процес прогресує.

З лікарських засобів ефективними є препарати гормону прогестерону, зокрема вітчизняний препарат прогестерону капронат, який застосовують при іноперабільних пухлинах нирки або після операції.

Для профілактики у післяопераційний період і лікування метастатичних уражень застосовують імунопрофілактику і терапію інтерферонами та інтерлейкінами. Вивчаються варіанти і можливість їх комбінації.

Із інтерферонів найбільш поширені рекомбінантний інтерферон а 2а (роферон) і рекомбінантний інтерферон а 2Ь (інтрон А). їм властива антивірус -на та антипроліферативна активність.

Хіміотерапія метастатичних уражень. Призначають препарати: фторбензотеф (40 мг/добу, курс — 400...600 мг); тіофосфамід (0,01...0,015 г через добу, курс — ОД...0Д5 г); метот-рексат (0,02 г/м2 один раз на чотири доби в поєднанні з іншими лікарськими препаратами); меркаптопурин (0,002...0,0025 г/кг маси тіла на добу протягом 4-5 тижнів, залежно від стану хворого); вінбластин (0,15...0,3 мг/ кг маси тіла один раз на тиждень, курс — 0,1 г); вінкристин (2 мг один раз на тиждень протягом 5 тижнів); а також мітоміцин С, 5-фторурацил, адреаміцин. Застосовують різні комбінації та схеми введення цих препаратів для зниження токсичного впливу на організм; можна вводити препарати внутрішньоартеріально.

На жаль, результати застосування хіміотерапії незадовільні, але в окремих випадках вона необхідна.

Симптоматичне лікування. Якщо неможливо застосовувати специфічне лікування хворих на рак нирки, вдаються до симптоматичного лікування з метою полегшення стану хворого. Основним завданням є адекватне знеболення. Цього не завжди можна досягти за допомогою анальгетиків.

Особливо сильним є біль при метастазах раку нирки у кістки. У таких випадках іноді помічним виявляється паліативне опромінення. Можна використовувати перидуральну та субарахноїдальну хімічну денервацію.

Для ліквідації гіпертермії застосовують протигарячкові препарати. Якщо вони неефективні, призначають преднізолон по 5 мг 4 рази на добу, в разі неефективності дозу збільшують до 60 мг.

Періодично у таких хворих спостерігається тотальна гематурія, яку неможливо зупинити звичайними медикаментозними засобами. У таких випадках вдаються до емболізації ниркової артерії, іноді — до оперативного втручання для зупинки кровотечі.

При пухлинах нирки у дітей (пухлина Вільмса) лікування також оперативне — видалення нирки. Доступ черезочеревинний. Нирку видаляють єдиним блоком з за очеревинною клітковиною та лімфатичними вузлами. Під час операції ложе видаленої пухлини (особливо в ІІІ-ІУ стадіях захворювання) доцільно маркувати металевими кліпсами з метою післяопераційного цілеспрямованого опромінення.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата