91435 (679947), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Хіміотерапія. Із хіміотерапевтичних засобів ефективними є протипухлинні антибіотики, цистостатики, їх комбінації за різними схемами. На пухлини сечового міхура впливають: фторафур, фторурацил, адріаміцин, метатрексат, блеоміцин, мітоміцин С, дийодбензотеф, цисплатин, вінбластин, циклофосфан. Результативним є системне застосування доксорубіцину, метотрексату, цисплати-ну, вінбластину.
Ефективною є також локальна хіміотерапія. Після оперативного лікування необхідна локальна хіміопрофілактика поверхневих форм раку сечового міхура. З цією метою використовують: 1) мітоміцин С (20...60 мг на 30...40 мл фізрозчину, курс — 8-20 інсциляцій 1 раз на тиждень; 2) Тіо-Теф (20...60 мг на 50 мл фізрозчину, курс 8-10 інсциляцій 1-2 рази на тиждень); 3) адріаміцин і фарморубіцин (50 мг на 50 мл фізрозчину, курс — 8— 24 інсциляцій 1 раз на тиждень, а відтак 1 раз на місяць протягом 12-24 місяців).
У клінічній практиці методом вибору профілактики поверхневих пухлин сечового міхура є локальна імунотерапія вакциною ВСС. Використовуються різні схеми, але оптимальною є така: 100 мг 1 раз на тиждень — 8-10 тижнів, потім 1 раз на місяць протягом 4-6 місяців, відтак 1 раз на 2-3 місяці — упродовж кількох років.
Хіміо- та імунотерапію іноді застосовують як лікувальний метод. Зокрема показанням до імунотерапії вакциною ВСО в останні роки є рак інвазивний. Уводити вакцину ВСО при виникненні найменшої уретрорагії забороняється через можливість розвитку ускладнень, зокрема, навіть ВСО-сепсису.
Після оперативного лікування з метою своєчасного виявлення рецидиву хворі повинні проходити цистоскопічний контроль: протягом першого року — кожних З місяці, протягом другого — обов'язково кожних 6 місяців, а відтак 1 раз на рік.
ПУХЛИНИ СЕЧОВИПУСКНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА)
Пухлини сечовипускного каналу (сечівника) трапляються відносно рідко. Вони поділяються на доброякісні і злоякісні, причому доброякісні виникають частіше, особливо у жінок. Злоякісні пухлини уретри реєструються надзвичайно рідко.
У чоловіків пухлини сечівника трапляються порівняно рідко. Винятком є папіломи, так звані гострокінцеві кондиломи човникоподібної ямки. Хворіють зазвичай особи середнього віку.
Рак сечівника трапляється рідко. Жінки хворіють у 3-6 разів частіше за чоловіків. В останні роки з'явилося чимало повідомлень про взаємозв'язок раку сечового міхура з раком сечівника.
Рак сечівника у жінок. Найчастіше уражується зовнішній отвір сечівника. За гістологічною будовою у 90% випадків спостерігається плоскоклітинний рак, рідко — аденокарцинома. Метастазує рано лімфогенним шляхом в регіонарні лімфатичні вузли (здухвинні, тазові, заочеревинні).
Симптоматика та діагностика. Проявами захворювання є кровотечі, розлади сечовипускання: утруднення, що супроводжується болючістю, розбризкуванням струменя сечі.
Зазвичай виявляють пухлини гінекологи і скеровують хвору на консультацію до уролога. Діагноз ґрунтується на даних огляду хворої, пальпації, цитологічного дослідження, біопсії, лімфаденографії, ультразвукового обстеження, комп'ютерної томографії.
Лікування може бути оперативним, променевим, комбінованим. Оперативне лікування полягає у резекції уретри і регіонарній лімфаденектомії в поєднанні з променевою терапією. На пізніх стадіях застосовують одночасно видалення лонних кісток, симфізектомію, резекцію сечостатевої діафрагми, при необхідності органів таза. Променеву терапію призначають також як самостійний метод лікування.
Рак сечівника у чоловіків трапляється дуже рідко. Зазвичай спостерігається плоскоклітинний рак, що метастазує у здухвинні і тазові лімфатичні вузли.
Симптоматика та діагностика. На початкових стадіях перебіг безсимптомний. Надалі типовою є така симптоматика: зміни струменя сечі, странгурія, уретрорагія або ініціальна гематурія.
Діагностика полягає в огляді хворого, пальпації, цитологічному дослідженні, біопсії, ультразвуковому дослідженні, застосуванні комп'ютерної томографії, уретрографії та уретроскопії.
Лікування комбіноване (хірургічне з променевою терапією).
Залежно від стадії та локалізації пухлини індивідуально визначають об'єм оперативного втручання.
При локалізації пухлини біля зовнішнього отвору сечівника і проростання лише у слизову оболонку вдаються до меатотомії, резекції сечовипускного каналу з видаленням лімфатичних вузлів при необхідності. У післяопераційний період призначають променеве лікування. Ураження пенальної частини уретри потребує ампутації статевого члена з подальшою променевою терапією кукси та зони регіонарного метастазування. В останній стадії вдаються до емаскуляції з промежинною уретрокутанеостомією. При необхідності виконують цистектомію, простатоуретроектомію, цистпростатектомію, тазову та здухвинну лімфаденектомія.
Хіміотерапію використовують лише при метастазах раку в уретру (вінбластин, цисплатин, метотрексат, адріаміцин). Ефективність цієї терапії низька.
РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ
Рак передміхурової залози становить З...6% усіх онкологічних захворювань у чоловіків. Рак передміхурової залози виникає переважно після 50 років. За даними епідеміологічних досліджень, у світі спостерігається значне зростання захворюваності на рак передміхурової залози. Через особливості клінічного перебігу і недостатнє впровадження ранньої діагностики більшість хворих на рак передміхурової залози звертаються по медичну допомогу на пізніх стадіях захворювання.
Причини раку передміхурової залози не вивчені до кінця. У розвитку раку передміхурової залози важливу роль відіграє порушення балансу статевих гормонів: порушення співвідношення між андрогенами, гестагенами та естрогенами. Ґрунтом для розвитку раку передміхурової залози є дисбаланс статевих гормонів внаслідок старіння організму, зміни метаболізму гормонів на клітинному рівні, вплив екзогенних канцерогенних чинників.
Рак передміхурової залози походить із тканини власне передміхурової залози, здебільшого із периферичних її ділянок. При проростанні раку в шийку сечового міхура, сім'яні міхурці та сечоводи порушується відтікання сечі з нирок, розвиваються уре-терогідронефроз, хронічна ниркова недостатність. Пухлина може проростати в навколишні тканини. Метастазує рак передміхурової залози по лімфатичних судинах у тазові лімфатичні вузли. Він може метастазувати гематогенно в кістки таза, хребет, ребра, шийку стегна та інші кістки. Зрідка спостерігаються метастази в печінку. Найпоширенішою гістологічною формою раку передміхурової залози є аденокарцинома. Значно рідше спостерігаються плоскоклітинна, скірозна, солідна форми раку.
Симптоматика. Спочатку захворювання перебігає безсимптомно або спричиняє розлади сечовипускання, які не відрізняються від таких при доброякісній гіперплазії передміхурової залози. Іноді захворювання проявляється гематурією, яка виникає внаслідок венозного стазу або проростання пухлини у стінку сечового міхура. У міру росту ракової пухлини вона може прорости в капсулу передміхурової залози, перейти на прилеглі тканини, сім'яні міхурці, стиснути нижні відділи сечоводів, інфільтрувати шийку сечового міхура. Метастази раку передміхурової залози виникають найчастіше у кістках таза, крижах, поперекових хребцях, у стегнових кістках, рідше у лімфатичних вузлах, печінці, легенях.
Нерідко першим і навіть єдиним симптомом захворювання є попереково-крижовий біль, інтенсивність якого залежить від кісткових метастазів або тиску пухлини на нервові стовбури і корінці. Інколи першим проявом захворювання може бути патологічний перелом кістки на місці метастазу.
При стисканні нижніх відділів сечоводів більш вираженими є біль у ділянці нирок і ниркова недостатність. Порушення пасажу сечі є причиною розвитку циститу, пієлонефриту, які можуть ускладнитися розвитком уросепсису. Регіонарні метастази призводять до набряку нижніх кінцівок, статевого члена і калитки. Якщо пухлина поширюється в напрямку прямої кишки, порушується акт дефекації. Проростання у пряму кишку трапляється вкрай рідко.
Хвороба зазвичай перебігає порівняно повільно. Ракова кахексія спостерігається рідко.
Діагностика. За даними анамнезу виявляють особливості перебігу захворювання. При загальному огляді необхідно звернути увагу на загальний стан хворого, стан шкірного покриву, лімфатичних вузлів, нирок, печінки, сечового міхура.
Загальний аналіз сечі та крові не виявляє характерних ознак раку передміхурової залози. У більшості хворих збільшена ШОЕ. У деяких хворих спостерігається лейкоцитоз, анемія, лейкоцитурія та інші прояви ускладнень раку передміхурової залози.
При підозрі на рак передміхурової залози передусім потрібно виконати:
1) пальцьове ректальне дослідження;
2) визначення простатоспецифічного антигена (Р8А) у сироватці крові;
3) ультразвукове дослідження передміхурової залози, при необхідності з пункцією передміхурової залози.
1. При пальпаторному дослідженні через пряму кишку виявляються горбисті вузли або один масивний інфільтрат у передміхуровій залозі, відсутність чітких її контурів, а також ріст пухлини вгору, в напрямку сім'яних міхурців. У секреті передміхурової залози виявляють атипічні клітини.
2. Визначення Р8А застосовують як для первинної діагностики раку передміхурової залози, так і для виявлення рецидивів після радикальної простатектомії та оцінки ефективності лікування раку передміхурової залози різними методами. Такий контроль концентрації Р8А у сироватці крові (кожних 3—6 місяців) дає змогу своєчасно змінювати тактику лікування.
3. За даними ультразвукового дослідження можна виявити ранні стадії раку передміхурової залози. При ультрасонографії візуалізуються гіпоехогенні вузли. Заключний діагноз визначають за результатами біопсії передміхурової залози. В останні роки її з успіхом застосовують під ультразвуковим наведенням. Біопсію передміхурової залози можна виконувати з трансректального, трансуретрального, промежинного доступу.
Трансуретральна резекція передміхурової залози (ТУР) дає змогу отримати велику кількість матеріалу для гістологічного дослідження і відновити пасаж сечі. Рекомендується ТУР при верифікованому діагнозі раку передміхурової залози лише після проведення специфічної гормональної терапії.
При уретроцистоскопії можна виявити проростання пухлини в шийку сечового міхура, викривлення простатичного відділу сечівника вузлами пухлини. За даними екскреторної урографії можна оцінити стан нирок і верхніх сечових шляхів (несиметричне розширення ниркових мисок і сечоводів). Для рентгенологічної картини кісткових метастазів характерною є плямистість, мармуровість. Для раннього розпізнавання кісткових метастазів з успіхом застосовують радіоізотопні методи дослідження. Лімфангіоаденографія дає змогу виявити ураження лімфатичних вузлів.
Рентгенівська комп'ютерна томографія і МРТ доповнюють інформацію, що отримана при ультразвуковому дослідженні. За даними КТ і МРТ виявляють: вузли пухлини, розміри, локалізацію, проростання і інфільтрацію капсули, шийки сечового міхура, навколишніх тканин, сім яних міхурців, збільшення та деформацію лімфатичних вузлів.
Важливе значення для раннього розпізнавання раку передміхурової залози (як і ДГПЗ) мають профілактичні ректальні дослідження у чоловіків віком понад 45 років, оскільки нерідко появу розладів сечовипускання вони вважають нормальним явищем для свого віку і не завжди вчасно звертаються до лікаря.
Лікування. При раку передміхурової залози лікування зазвичай має бути оперативним і радикальним: видалення всієї залози з клітковиною, лімфатичними вузлами, сім'яними міхурцями промежинним, трансабдомінальним або позалобковим шляхом. Однак до операції вдаються лише на ранніх стадіях хвороби (Т1 і Т2 за відсутності віддалених метастазів та ураження лімфатичних вузлів). Таких хворих через малосимптомний початок захворювання є небагато.
Найбільш поширеним в Україні методом лікування раку передміхурової залози є: кастрація або енуклеація (вилущення паренхіми) яєчок для зменшення продукції андрогенів з подальшою терапією антиандрогенами, що сприяє значному зменшенню пухлини та її метастазів.
Можлива медикаментозна кастрація. З цією метою використовують препарати аналогів гонадотропін-релізинг-гормонів (золадекс, декапеп-тил).
Антиандрогени. Ефективність даної групи препаратів на даний час не викликає сумнівів. Один з найпоширеніших препаратів флутамід (флуцином) застосовується як для монотерапії, так і в поєднанні з орхіектомією (по 250 мг 3 рази на добу).
Доведена висока ефективність андрокуру, який застосовують як для монотерапії, так і в поєднанні з орхіектомією (по 50...100 мг 2 рази на добу). Найбільш ефективною в лікуванні раку передміхурової залози вважається "максимальна андрогенна блокада", якої можна досягнути поєднаним застосуванням аналогів гонадотропін-релізинг-гормонів і антиандрогенів.
Променева терапія. В останні роки завдяки появі нових потужних джерел променевої енергії стала ефективнішою променева терапія раку передміхурової залози. Променеве лікування можливе на всіх стадіях раку передміхурової залози, як первинної пухлини, так і метастазів.
Вдаються також до локального введення радіофармпрепарату безпосередньо у пухлину передміхурової залози при Т1N0М0 і Т2N0М0. Здебільшого використовують Р-джерела: радіоактивне золото 198Аи; радіоактивний йод 1251; для внутрішньотканинної у-терапії — у вигляді дротиків радіоактивний іридій 1921г.
Радіоактивний йод 125І, широко застосовуваний в останні роки, вводять безпосередньо в ділянку ураження під контролем УЗД у вигляді маленьких капсул. Курс лікування триває декілька місяців. Процедура не потребує госпіталізації, нескладна, є можливість контролювати введену дозу, практично немає таких ускладнень, як ураження прилеглих тканин, нетримання сечі та еректильна дисфункція.
Хіміотерапія. Пухлини передміхурової залози мають низьку чутливість до хіміопрепаратів. При низькій чутливості до гормонального лікування доцільно поєднувати його з хіміотерапією. Для хіміотерапії раку передміхурової залози застосовують адрі-міцин, цисплатин, метотрексат, 5-фторурацил, циклофосфан. Ефективність є низькою (15...20%).
Ефективним препаратом є естрацит (30...60%). Він має властивості естрогену та алкілуючого агента. Його застосовують внутрішньовенно (300 мг) або перорально (180 мг 3-4 рази на добу).
Необхідним є застосування симптоматичної терапії та корекція імунного статусу. При повній або частковій затримці сечовипускання на ґрунті раку передміхурової залози застосовують її трансуретральну електрорезекцію, що відновлює сечовипускання. Лікування і спостереження має бути постійним. За цієї умови життя хворих на рак передміхурової залози можна продовжити на багато років.
До неепітеліальних пухлин передміхурової залози належать: пухлини зі судин (гемангіома, гемангіосаркома, гемангіоперицитома); з фіброзної тканини (лейоміома, лейоміосаркома, рабдоміосаркома, ембріональна рабдоміосаркома); з нервової тканини (нейрофіброма, гангліоневрома, невринома, нейрофібросаркома, нейробластома, шваннома, неврилемома), з клітин АРІШ-системи (апудома); з меланін-утворюючої тканини (меланома, не-вус).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
