Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Курсовая работа

на тему:

«Загрудинная боль»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

План

Введение

1. Приоритеты лечения

2. Первоначальное обследование

• Анамнез

• Начало и продолжительность болей

• Качественная характеристика болей

• Локализация и иррадиация боли

• Устранение симптомов

3. Объективное обследование

4. Дополнительные исследования

5.Основные причины загрудинной боли

• Грудная жаба (стенокардия)

• Вариантная стенокардия (Принцметалла)

• Нестабильная (возрастающая или предынфарктная) стенокардия

• Острый инфаркт миокарда

• Расслоение аорты

• Перикардит

• Другие состояния

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Медиастинит

• Другие плевропульмонапьные заболевания

• Патология пищевода

• Загрудинная боль костно-мышечного происхождения

• Гипервентиляция

Литература

Введение

Загрудинная боль — это часто предъявляемая жалоба в отделении неотложной помощи; ее диагностика представляет определенные трудности по ряду причин:

1) при жалобах на загрудинные боли или боль в верхней части брюшной полости всегда существует возможность заболевания сердца;

2) боль, связанная с висцеральными органами, всегда может иррадиировать в различные места грудной или брюшной стенки;

3) точная диагностика требует интерпретации субъективного восприятия боли больным;

4) диагноз основывается, прежде всего, на анамнестических данных, сбор которых зависит, конечно, от опыта и эрудиции врача;

5) оценка физических признаков и данные дополнительных тестов нечасто помогают в отделении неотложной помощи.

Для оценки острой боли в груди были разработаны специальные схемы и алгоритмы. Однако их широкое распространение в клинической практике ограничивается рядом факторов:

1) исследования направлены на идентификацию больных с острым инфарктом миокарда и, как правило, игнорируют другие диагнозы, многие из которых потенциально летальны и требуют срочной госпитализации больного;

2) на основании статистических данных эти алгоритмы построены на вероятности диагностики, однако вероятность того или иного диагноза трудно применима к конкретному больному;

3) даже если вероятность серьезного осложнения (такого, как острый инфаркт миокарда) низка, диагностические стандарты на местах и потенциальная ответственность часто вынуждают к госпитализации пациента;

4) абсолютная чувствительность системы невозможна при любой диагностической схеме. Современные исследования помогают выяснить роль физикальных методов диагностики в оценке загрудинных болей.

При острой загрудинной боли врач отделения неотложной помощи, прежде всего, должен подумать о ее потенциально жизнеугрожающих причинах: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии, спонтанный пневмоторакс и разрыв пищевода (синдром Boerhaave). Если серьезные или потенциально жизнеугрожающие причины загрудинной боли исключены, то пациент может быть отпущен для последующего поликлинического наблюдения (если необходимо).

Понимание физиологических основ восприятия боли необходимо при оценке болевых симптомов. При раздражении окончаний периферических нервов боль воспринимается мозгом, а ее локализация определяется корой теменной части полушарий. По восприятию различают две категории болей — соматическую и висцеральную. Соматическая боль возникает вследствие раздражения тонких болевых волокон в дерме. Эти нервы входят в спинной мозг на определенном уровне. Благодаря огромному количеству этих волокон в коже и их точному проецированию в париетальной (теменной) коре мозга, соматическая боль воспринимается как острая, пронзающая и точно локализованная. Висцеральная боль обусловлена стимуляцией болевых волокон, локализующихся во внутренних органах. Эти нервные волокна вступают в спинной мозг на различных уровнях параллельно соматическим болевым волокнам. Между висцеральными и соматическими волокнами имеются анастомозы, поэтому висцеральные боли могут ощущаться на определенных участках поверхности тела. Висцеральная боль воспринимается тогда, когда импульсы из внутренних органов и потенциал покоя соматических нервов суммируются в спинном мозге и достигают порогового уровня восприятия боли. Этот порог обычно не достигается и боль не чувствуется, если импульсы соматического потенциала покоя блокируются местной подкожной анестезией. Висцеральная боль всегда менее отчетлива, обычно имеет тупой или ноющий характер и менее точно локализована. Висцеральные болевые нервы грудной клетки и верхней части живота вступают в спинной мозг на уровне ТI—ТV.

Практическая классификация болей в грудной клетке основывается именно на этом различии соматических и висцеральных болей. Поверхностная боль в грудной стенке является соматической. Обычно она описывается больными как острая или пронзающая, может быть точно локализована и усиливается при пальпации. Респираторная (или плевральная) боль, соматическая по своей природе, характеризуется четкой связью с дыхательными движениями. Глубокая висцеральная боль обычно бывает тупой, ноющей или давящей, но ее отличительной характеристикой является нечеткая локализация в пределах дерматомного ряда ТI-TV.

1. Приоритеты лечения

Больные с острой загрудинной болью обследуются и лечатся в первую очередь; первые шаги в этом направлении делаются еще до сбора анамнеза и проведения полного объективного исследования. Принципом "Программы первого часа" Американской ассоциации кардиологов является подход к каждому пациенту с острой загрудинной болью как к больному с острым инфарктом миокарда. Любому больному, находящемуся в состоянии стресса, с аномальными жизненно важными признаками или глубокой висцеральной болью следует как можно быстрее дать кислород; одновременно подключается сердечный монитор и устанавливается внутривенная линия. Разумеется, обобщение здесь должно быть в пределах здравого смысла, но лучше ошибиться в отношении излишней предосторожности.

2. Первоначальное обследование

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза представляется наиболее важным моментом в диагностике загрудинных болей. Однако в последних работах указываются многие камни преткновения в таком подходе при сосредоточении внимания на отдельных факторах в анамнезе. Ни одна часть анамнеза не может быть изолированной и существовать сама по себе: точная диагностика требует комплексного анализа анамнестических данных. Необходимо помнить, что больной может иметь не одну причину болей в области сердца; так, у лиц среднего возраста очень часто наблюдаются заболевание коронарных артерий и грыжа пищеводного отверстия с рефлюксом.

Начало и продолжительность болей

Типичная грудная жаба (стенокардия) бывает эпизодической, длится 5—15 мин, возникает при физической нагрузке и проходит через 3—5 мин в состоянии покоя или благодаря сублинг-вальному нитроглицерину. Нестабильная стенокардия может возникнуть и в покое (angina decubitus), продолжается дольше и не так легко исчезает. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) возникает без провокаций, часто в покое или ночью, но обычно проходит после приема нитроглицерина. Больные с вариантной стенокардией обычно без особых трудностей переносят умеренную физическую нагрузку. Боль при ОИМ, как правило, длится более 15—30 мин. Боль при ишемии миокарда в типичных случаях имеет нарастающий характер до достижения максимальной интенсивности, тогда как боль при расслоении аорты или при тромбоэмболии легочной артерии обычно бывает тяжелой в самом начале. Боль пищеводного происхождения описывается больным либо как изжога, либо как боль при глотании (одинофагия) и (или) боль, напоминаюшая спазм. Изжога — это ощущение жжения в области грудины, часто с эпигастральным компонентом. Она возникает обычно через 15—60 мин после еды, чаще после обильной трапезы. Ее могут провоцировать некоторые положения тела, например сгибание или положение, лежа на спине или на левом боку. Одинофагия — это ощущение боли в пищеводе во время прохождения пищевого комка. Боль может описываться больным как жгучая; она возникает при соприкосновении пи­щевого комка с воспаленной слизистой оболочкой или же отмечается как очень сильная, но кратковременная боль в момент прохождения комком места сужения пищевода. Спазм пищевода воспринимается больным как тупая боль в центре грудной клетки, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут. Однако часто практически невозможно различить боль пищеводную и кардиальную.

Почти одна треть больных с ОИМ или нестабильной стенокардией имеет в качестве основной жалобы изжогу. Боль в стенке грудной клетки может длиться лишь несколько секунд или продолжаться часами. Ключевыми моментами дифференциации таких болей являются их связь с определенным положением тела и локальная болезненность при пальпации грудной стенки.

Качественная характеристика боли

Острая, пронзительная и режущая боль в грудной клетке обычно имеет скелетно-мышечное происхождение. В одном обширном исследовании у 74 % больных с документированной ТЭЛА отмечается плевритический характер загрудинной боли, а еще у 14 % больных — неплевритический. В дифференциальной диагностике этиологии висцеральной загрудинной боли качество боли оказывается недостаточно информативным: у больных с ОИМ боль может быть жгучей, а у больных с пищеводным рефлюксом — давящей.

Локализация и иррадиация боли

Диагностическая специфичность локализации висцеральных болей в пределах Т,—T_V1 дерматомного ряда не слишком надежна, однако некоторые локализации считаются классическими. При стенокардической боли почти всегда имеется ретростернальный компонент, как и при многих других причинных факторах глубокой висцеральной боли. При стенокардии боли часто иррадиируют в шею, плечи и вниз по внутренней стороне левой руки или обеих рук. У больных с расслоением аорты боль, как правило, иррадиирует в спину и верхнюю часть живота по мере прогрессирования расслоения. У больных с пищеводным рефлюксом боль всегда имеет как ретростернальный, так и эпигастральный компоненты с иррадиирует нечасто; примерно в 20 % случаев — в спину, значитель­но реже — в верхние конечности (при выраженных обострениях).

Устранение симптомов

Четкое описание устраняющих боль факторов весьма полезно, но диагностические тесты в условиях отделения неотложной помощи не отличаются, ни чувствительностью, ни специфичностью. Как и при любой причине боли, ряд пациентов с загрудинными болями дают положительный плацебо-ответ на терапевтические воздействия. Исследования показали, что примерно ³/4 больных с ИБС отвечают на сублингвальное применение нитроглицерина полным исчезновением болей в течение 3 мин, хотя отмечается высокая частота ложноположительных реакций. Менее половины больных с предшествующей стабильной стенокардией, которые поступают в отделение неотложной помощи с острой болью в области сердца, положительно отвечают на нитроглицерин. Почти у 90 % больных с диф­фузным спазмом пищевода боль проходит после приема нитроглицерина, причем у половины из них — в первые 5 мин. В то время как 70 % больных с пищеводным рефлюксом в анамнезе отмечают ослабление или устранение боли после приема антацидов, лишь 25 % больных с острыми загрудинными болями в отделении неотложной помощи положительно отвечают на такую терапию. Боль, вызываемая орошением кислотой нижнего отдела пищевода (тест Бернштейна) и не устраняющаяся местными анестетиками, говорит о том, что положительный ответ на п/о введение слизистого раствора с лидокаином не может считаться диагностически надежным.

3. Объективное обследование

Наблюдение за больным необходимо. Общие признаки учащенного дыхания, потливость, цианоз или бледность имеют клиническую значимость. Следует получить и зарегистрировать показатели основных жизненно важных функций. Тахикардия не является специфическим симптомом, однако ее не следует полностью игнорировать. АД измеряется на обеих руках, так как различие в показателях систолического давления более 20 мм рт.ст. указывает на артериальную обструкцию в той конечности, где это давление ниже.

Необходимо пропальпировать грудную стенку и отметить места резкой болезненности. Верхушечный толчок обычно имеет небольшую площадь (менее 2 см или ширины двух пальцев) и локализуется по среднеключичной линии или чуть медиальнее. Увеличение его площади или латеральное смещение указывает на кардиомегалию.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата