91369 (679899), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Необходима тщательная аускультация сердца для определения характера тонов, наличия шумов и звука трения (перикарда). Громкость первого сердечного тона зависит от силы хлопка митрального клапана и от сокращения левого желудочка. Мягкий S, говорит о преждевременном захлопывании митрального клапана (тяжелая аортальная регургитация) или о слабом сокращении левого желудочка. Второй тон сердца имеет два компонента, соответствующие захлопыванию клапанов аорты и легочной артерии. Расщепление второго тона в норме увеличивается во время вдоха. С возрастом расщепление сужается, поэтому у многих больных старше 50 лет прослушивается только S2. Широкое расщепление чаще всего обусловлено блокадой правой ножки пучка Гиса; иногда это отмечается при нижнем инфаркте миокарда с поражением правого желудочка. Устойчивое расщепление обычно обусловлено дефектом межпредсердной перегородки, а иногда и тяжелой сердечной недостаточностью. Парадоксальное расщепление наиболее часто бывает следствием блокады левой ножки пучка Гиса и редко связано с аортальным стенозом, аортальной регургитацией и острым инфарктом миокарда. Третий сердечный тон вызывается внезапным ускорением кровотока из предсердия в желудочек, растяжимость которого близка к своему пределу. Четвертый сердечный тон связан с достаточно сильными предсердными сокращениями, вызывающими растяжение левого желудочка, что приводит к вибрации его стенок. Физиологические тоны S3 или S4 могут прослушиваться в нормальном или гиперактивном сердце у больных моложе 40 лет. Патологический тон S3 сопровождается симптомами и признаками сердечной недостаточности. Патологический S4 отмечается при уменьшении эластичности стенок левого желудочка, как это наблюдается при острой ишемии. Ключом к классификации сердечных шумов служит их временное положение в сердечном цикле: систолический (во время систолического выброса крови), голосистолический (в течение всей систолы), поздний систолический, диастолический убывающий или диастолическое дрожание. У многих пожилых больных имеют место систолические шумы выброса вследствие дегенеративных изменений полулунных клапанов аорты (аортальный склероз).
4. Дополнительные исследования
ЭКГ осуществляется у всех больных с острой загрудинной болью, за исключением лиц с тривиальными болями в грудной стенке. Определение ЭКГ-признаков ишемических изменений (новые зубцы Q, повышение сегмента ST, депрессия сегмента ST) помогает в диагностике ишемии миокарда, однако нормальная ЭКГ вовсе не исключает ее присутствия. Только около 50 % больных со спонтанной стенокардией имеют ЭКГ-изменения. В зависимости от проведенных исследований и критериев оценки ЭКГ-отклонений у 60—90 % больных с подтвержденным диагнозом ОИМ определяются аномалии на начальной ЭКГ, полученной в ОНП. Если намеренно расширить критерии ЭКГ-аномалий (т.е. включить в них небольшие изменения сегмента ST и зубца Т наряду с предшествующими отклонениями), то чувствительность начальной ЭКГ будет высокой, а ее специфичность — низкой. Если же сузить диапазон этих критериев (т. е. новые зубцы Q, подъем или депрессия сегмента ST при глубокой симметричной инверсии зубца 7), то чувствительность метода будет, ниже, а специфичность выше. Другим способом оценки информативности начальной ЭКГ является уточнение предиктивного значения ее различных элементов; специфично то, что определенный процент больных, обнаруживающих ЭКГ-изменения, будет, безусловно, иметь подтвержденный диагноз ОИМ. Положительное предиктивное значение новых зубцов Q или подъема сегмента ST будет явно высоким, а незначительные изменения конечного комплекса ST—T— низким. И наоборот, больные с совершенно нормальной ЭКГ имеют невысокий риск ОИМ (менее 1—2 %). Если ОИМ у них подтвердится, то риск возникновения жизнеугрожаюших осложнений будет небольшим (менее 1—2 %). ЭКГ-параметры
Диагностическая ценность клинических проявлений, изменений на ЭКГ и исследования сывороточной креатинкиназы при диагностике острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи. Поскольку прогностическая значимость теста зависит от частоты заболевания в изучаемой популяции, следует заметить, что представленные здесь данные приведены для пациентов отделения неотложной помощи, где частота ОИМ составляет 20—30 %.
При перикардите претерпевают эволюционные изменения в течение нескольких дней, поэтому в зависимости от стадии патологического процесса ЭКГ бывает нормальной, имеет лишь неспецифические изменения или напоминает таковую при ОИМ. Патологические сдвиги на ЭКГ при ТЭЛА обычно носят неспецифический характер и редко бывают диагностически информативными. Острые боли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или гипервентиляция также могут вызвать ЭКГ-изменения: как правило, снижение сегмента ST и инверсию зубца Т.
Определение сывороточных ферментов редко помогает в диагностике ОИМ в отделении неотложной помоши. Для того чтобы активность сывороточной креатинкиназы (КК) достигла верхней границы нормы у больных с ОИМ, требуется 4—8 часов. Поэтому только у 50 % (или менее) больных с ОИМ в отделении неотложной помощи определяется повышенный уровень общей КК в сыворотке крови. Специфичность этого метода также низка, так как во многих случаях повреждения скелетных мышц определяется повышенный уровень КК. Изофермент MB креатинкиназы (КК-МВ) высокоспецифичен для миокарда, но он составляет менее 3—6 % общего количества сывороточной КК. Некоторое повышение КК-МВ, обусловленное ОИМ, может быть перекрыто большими количествами других изоферментов КК. Следовательно, определение КК-МВ менее чувствительно, но гораздо более специфично, чем измерение общей активности КК при диагностике ОИМ. В настоящий момент надежное исследование активности КК-МВ в условиях отделения неотложной помощи, как правило, недоступно.
У большинства больных с острой болью в области сердца рентгенограмма грудной клетки бывает нормальной, за исключением случайных рентгенологических находок. При острой ТЭЛА у большинства больных рентгенография обнаруживает различные комбинации инфильтратов, ателектазы, плевральный выпот, фокальную олигемию и (или) уменьшение объема пораженного легкого. При расслоении аорты расширение средостения наблюдается примерно у 40—50 % больных. Более специфическим признаком расслоения аорты является возникновение щели шириной в 4—5 мм между интимальным кальцием и наружным контуром аорты в аортальной области (аортального "клюва"); к сожалению, находят это менее чем в 10 % случаев. Рентгенография грудной клетки обычно необходима для подтверждения диагноза пневмоторакса или пневмомедиастинума. Рентгенограммы могут предоставить неожиданную информацию: присутствие диафрагмальной грыжи, камней в желчном пузыре, поражения плевры или паренхимы легких.
5. Основные причины загрудинной боли
Существует несколько групп больных, поступающих в ОНП с загрудинными болями, поэтому знание наиболее частых диагнозов в подобных случаях может оказаться весьма полезным. Загрудинные боли в детском и подростковом возрасте редко имеют кардиальное происхождение и чаще всего связаны с патологией грудной стенки, респираторного тракта, с чувством страха и тревоги или с какими-либо идиопатическими причинами. Пациенты с многочисленными необъяснимыми симптомами часто предъявляют жалобу на боль в области сердца, однако их обычно можно распознать по необычайному обилию этих "симптомов" без сколько-нибудь убедительных данных, отрицательных результатов осмотра или анамнеза при многочисленных обращениях к врачам. Пожилые пациенты, у которых развивается ОИМ, чаще поступают либо с неретростернальной болью в груди, либо без боли (по сравнению с лицами более молодого возраста). Кроме того, у пожилых людей с подтверждающимся ОИМ более вероятны неспецифические симптомы, такие как обморок, инсульт, слабость, спутанность сознания или тошнота.
Грудная жаба (стенокардия)
Как уже отмечалось, в типичных случаях стенокардия носит приступообразный характер, длится 5—15 мин (редко более 20 мин), вызывается и репродуцируется физической нагрузкой и проходит в покое или при сублингвальном приеме нитроглицерина, обычно в течение 3 мин. Более чем у 90 % пациентов боль локализуется ретростернально; почти у 70 % боль иррадиирует обычно в шею, плечи или в верхние конечности. У каждого больного характер повторных приступов изменяется очень незначительно. В положении лежа больные обычно не чувствуют себя лучше, хотя и ложатся для отдыха в начале приступа: чаше же им лучше спокойно посидеть. Лишь у 50 % больных со спонтанной стенокардией отмечаются ЭКГ-изменения во время острого и болезненного приступа.
Вариантная стенокардия (Принцметала)
Эта стенокардия возникает без провокации, нередко во время отдыха или при обычной повседневной нагрузке. При остром приступе на ЭКГ повышается сегмент ST, что говорит о трансмуральной ишемии миокарда. Вариантная стенокардия предположительно обусловлена спазмом эпикардиальных коронарных артерий либо при нормальных сосудах (примерно у 1/3 подобных больных), либо при сосудах, пораженных атеросклерозом (около 2/3 больных). Приступы могут осложняться тахиаритмиями, блокадой ножек пучка Гиса или блоком в АВ-узле. Вариантная стенокардия обычно проходит при сублингвальном приеме нитроглицерина.
Нестабильная (возрастающая или предынфарктная) стенокардия
Нестабильная стенокардия является синдромом, занимающим промежуточное положение между обычной стенокардией и ОИМ. В отсутствие лечения она часто приводит к раннему инфаркту и смерти. Современные методы лечения значительно снижают этот риск, поэтому своевременное распознавание заболевания и госпитализация больного имеют очень важное значение. В зависимости от течения заболевания выделяют три подгруппы: 1) стенокардия с недавним началом — 4—8 нед; 2) стенокардия с изменчивым характером, становящаяся более частой, тяжелой или резистентной к нитроглицерину; 3) стенокардия покоя — angina decubitus. Две последние подгруппы сопряжены с более высоким риском раннего инфаркта миокарда и смерти. При нестабильной стенокардии на ЭКГ могут определяться неспецифические изменения сегмента ST; повышение сывороточного уровня КК и КК-МВ также бывает минимальным, не имеющим диагностического значения.
Острый инфаркт миокарда
Ангинальная боль, длящаяся более 15 мин, не снимаемая нитроглицерином или сопровождающаяся профузным потом, одышкой, тошнотой или рвотой, предполагает ОИМ. Долговременные популяционные исследования показывают, что примерно 20 % ОИМ клинически не распознаваемы. Предполагается (хотя единодушное мнение по этому вопросу отсутствует), что больные сахарным диабетом более склонны к молчаливому инфаркту миокарда. Ввиду возможного пропуска диагноза инфаркта миокарда большинство врачей настроены довольно консервативно и госпитализируют пациентов, имеющих какой-либо эпизод, предполагающий ишемию миокарда; вот почему чувствительность клинических тестов при ОИМ достигает 87—98 %, но вместе с тем это означает, что их специфичность низка, и поэтому диагноз ОИМ подтверждается менее чем у Уз таких больных. Однако значение госпитализации подобных больных не может оцениваться только этими данными, поскольку они не включают больных с нестабильной стенокардией, у которых развитие ОИМ предотвращается госпитализацией и агрессивным лечением.
Расслоение аорты
Частота расслоения аорты примерно в 1000 раз меньше частоты инфаркта миокарда, так что, к сожалению, первоначальный диагноз этого заболевания у пациентов с загрудинной болью рассматривается редко. Примерно 80 % больных — гипертоники в возрасте от 50 до 70 лет. Наиболее частым симптомом расслоения аорты является внезапное начало раздирающих болей в грудной клетке или в межлопаточной области. Около 30 % больных имеют очаговые или генерализованные неврологические признаки. Частота других симптомов и признаков варьирует в зависимости от локализации расслоения — в восходящей и (или) нисходящей части аорты. Лечение в острый период требует тщательного контроля артериального давления для предупреждения дальнейшего расслоения и разрыва. После относительной нормализации АД рекомендуется проведение ангиографии для уточнения диагноза и планирования возможного хирургического вмешательства.
Перикардит
Боли при перикардите часто бывают острыми, упорными и тяжелыми, локализуются за грудиной и иррадиируют в спину, шею или нижнюю челюсть. Боль может усиливаться при каждом сокращении сердца, движении грудной клетки или дыхании и ослабевает в положении сидя с наклоном вперед. Если имеется связь с поражением плевры (плевроперикардит), то боль может быть преимущественно плевритической. Диагноз перикардита подтверждается при наличии шума трения перикарда, который может иметь от одного до трех компонентов: пресистолический, систолический и ранний диастолический. Однако шум трения перикарда прослушивается лишь периодически. На ЭКГ отмечается повышение сегмента ST или инверсия зубца Т в зависимости от стадии заболевания; эти изменения лучше всего определяются на серийных ЭКГ. В полости перикарда часто присутствует небольшое количество свободной жидкости, однако это может выявляться только при эхокардиографии.
Другие состояния
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
