91338 (679877), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Цирроз – «пёстрый»

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

• Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)

• Алкогольный (1ое место в РБ)

• Аутоиммунный (люпоидный)

• Лекарственный (токсический)

• Первичный билиарный (холестатический)

• Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)

• Застойный (при венозном застое в печени, раньше – кардиальный)

• Метаболический – генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)

По морфологическим признакам:

• Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный

• Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный

• Смешанный

По клиническим особенностям:

1. Стадия:

• начальная

• выраженных клинических проявлений

• терминальная

1. Фаза

• активная (минимальной, умеренной, высокой активности)

• неактивная

1. Степень функциональных нарушений

• лёгкая

• средняя

• тяжёлая (гепатаргия)

1. Выраженность и тип портальной гипертензии

• скрытая

• умеренная

• резко выраженная

• подпечёночная

• внутрипечёночная

• надпечёночная

1. Гиперспленизм

• отсутствует

• выражен

Границы безопасного употребления алкоголя

Схема метаболизма этанола в печени

Р450-II-Е1

Э танол Ацетальдегид Ацетат

АлкДГ АлдДГ

АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа

АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа

ПАТОГЕНЕЗ

Алкоголь в печени:

• формирует алкогольный гиалин

• стимулирует развитие фиброза

• в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид;

это приводит к формированию алкогольной болезни печени

Алкогольная болезнь печени:

• адаптивная алкогольная гепатомегалия

• алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)

• хронический гепатит

• алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз

Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени

КЛИНИКА

• Упорные диспептические явления, особенно после еды

• Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи

• Ощущение постоянно переполненного кишечника

• Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании

• Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается

• Спленомегалия

• Асцит

• Олигурия

• Caput medusae

• Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС

• Желудочные и геморроидальные кровотечения

• Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться

Клиническая триада цирроза:

1. Наличие признаков портальной гипртензии

2. Плотная «каменистая» печень при пальпации

3. Печёночные стигмы:

   • «малиновый язык»

   • сосудистые звёздочки на теле

   • гинекомастия

   • нарушение менструального цикла и детородной функции

   • печёночные ладони (покраснение в области тенора)

   • нарушение роста волос в подмышечных областях

ДИАГНОСТИКА

1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина

2. БАК:

1. Определение содержания билирубина и его фракций

2. Общий белок и белковые фракции

3. Мочевина

4. Креатинин

5. Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП

6. Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)

7. Холестерин

8. ТАГ

9. Фракции ЛП

10. Мочевая кислота

11. Глюкоза

12. Фибрин

13. Серомукоид

14. Сиаловые кислоты

15. Тимоловая проба

16. Сулемовая проба

17. Коагулограмма

3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D

4. ФЭГДС

5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки

6. Радиоизотопное сканирование печени

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени

8. КТ

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лечебный режим

2. Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости

3. Прекращение употребления алкоголя

4. Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон

5. Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил

6. Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез

7. Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев

8. Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии

9. Лечение осложнений

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка

2. Печёночная энцефалопатия и кома (токсическое воздействие аммиака)

3. Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки

4. Тромбоз воротной вены

5. Цирроз-рак

6. Асцит-перитонит

7. Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)

Наиболее часто встречаются 1. и 2.

1. Трансплантация печени

Показания для пересадки печени:

- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз

- нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов

- острая печёночная недостаточность

- нерезектабельные очаговые заболевания печени

Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%.

Функциональные билиарные расстройства

Дисфункция желчного пузыря

ДЖП - характеризуется нарушением опорожнения Ж.П.

Диагностические критерии:

-Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время.Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев.

-Тошнота, рвота.

!НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы!

Лабораторные и инструментальные исследования:

• Печёночные и панкреатические ферменты в пределах нормы.

• Ультросонография – исключает структурную патологию.

• Микроскопия желчи - исключает микролитиаз.

• Эндоскопия – исключает заболевания верхних отделов ЖКТ.

Лечение: Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов.

Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки.

Профилактика ЖКБ – Уросан, Урзофальк.

Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида.

Дисфункция сфинктера Одди

Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока.

Преимущественно болеют женщины в возрасте 30-50 лет после холицистэктомии .

Выделяют типы: билиарный и панкреатический.

• Билиарный тип:

- проявляется приступообразными эпизодами болей в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи.

Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры).

Различают три вида сочетаний:

1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х кратном исследовании.

Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут).

Расширение общего желчного протока >12 мм.

2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида.

3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.

• Панкреатический тип:

- проявляется эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину.

- повышение уровня сывороточной амилазы или липазы.

- отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем).

Диагностика:

1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями.

2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей).

3).ЭРХПГ.

4).Манометрия сфинктера Одди.

5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас).

Лечение:

1) Диета, уменьшение жиров.

2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин.

3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки 4-8 недель.

4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика.

Хронический холангит

Хронический холангит - это хроническое бактериальное воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных).

Этиология:

1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,).

Путь поступления инфекции – восходящий, из кишечника или крови.

Способствующие факторы – застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит.

Клинические формы:

1) Латентный

Характеристики

Список файлов реферата