91314 (679861)
Текст из файла
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Седінкін Владислав Анатолійович
УДК 616-08-039.35: 615.214.31: 615.384: 546.16-02: 616.379-008.64: 616.8-009
Ефективність різних варіантів нейропротекторної
терапії при кетоацидотичних кризах у хворих
на цукровий діабет
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник - лауреат Державної премії України в галузі науки та техніки, доктор медичних наук, професор Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький національний медичний університет ім.М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.
Захист відбудеться “19” вересня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий “16” серпня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
д. мед. н., професор Ю.Ю. Кобеляцький
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Цукровий діабет (ЦД) залишається серйозною медико-соціальною проблемою, що обумовлено високим розповсюдженням патології, тенденцією до зростання кількості хворих, високим відсотком інвалідизації, хронічним перебігом, який визначає кумулятивний характер захворювання (A. H. Zargar et al., 1999; М.И. Балаболкин та співавт., 2005; В. І. Паньків, 2007). Сьогодні в усьому світі нараховується понад 190 млн. хворих (S. Wild et al., 2004). Щорічно загальне число хворих зростає на 5−7%. За прогнозами експертів ВООЗ вже у 2025 році кількість осіб, які страждають від цієї недуги, буде складати близько 300 млн. (P. Zimmet et al., 2001). В Україні зареєстровано понад мільйон хворих на ЦД, однак ця цифра в 2−2,5 разів менша від справжньої внаслідок недостатньо активного виявлення ЦД (М.Д. Тронько, А.Д. Чернобров, 2005; А.П. Дорогой, 2007).
Актуальною проблемою інтенсивної терапії (ІТ) залишається лікування ЦД, декомпенсованого до кетоацидотичного кризу (КАК) − одного з найбільш тяжких ускладнень, яке безпосередньо загрожує життю хворих, оскільки супроводжується глибокими метаболічними змінами та потребує застосування комплексної ІТ за типом “метаболічної реанімації” (A. E. Kitabchi et al., 2006; V. Rosival, 2007). Гіперглікемія з комплексом водно-електролітних розладів та кетоацидоз є провідними метаболічними синдромами, які лежать в основі патогенезу КАК (В.Л. Богданович, 2000; В.Г. Науменко, 2007; L. Radermacher, 2005). На базі цих синдромів розвивається безліч вторинних (обмінних органних і системних) порушень і, в першу чергу, виражена гіпоксія, яка постійно супроводжує декомпенсацію діабету і багато в чому визначає перебіг КАК та їх тяжкість (А.Д. Беляевский та співавт., 2003; В.В. Зверев, Е.А. Карпенко, 2007; D. E. Trachtenbarg, 2005). Неврологічні зміни при КАК спостерігаються в 80% хворих, з них 10% надходять у клініку в стані коми (Б.Н. Маньковский, 2004; A. A. Ginde et al., 2006; B. Barone et al., 2007). Летальність при кетоацидотичній комі коливається від 4% у спеціалізованих відділеннях до 31% у стаціонарах загальнотерапевтичного профілю (Н.С. Бицунов та співавт., 1999; Г.Г. Жданов та співавт., 2001; I. Gouni-Berthold et al., 2006).
Серед життєво важливих органів і систем головний мозок найбільш вразливий навіть до незначних проявів гіпоксії (В. І. Черній та співавт., 2007). Тому для відновлення соціально повноцінної особистості й працездатності громадянина своєчасно розпочата та патогенетично обґрунтована ІТ повинна мати нейропротекторну складову, яка попереджає виникнення незворотних ушкоджень в головному мозку. Разом з тим, принципи такої терапії до кінця не розроблені через відсутність систематизованих даних про психоневрологічні розлади при КАК у хворих на ЦД. Ступінь відновлення когнітивних функцій після перенесеної декомпенсації ЦД залежить від багатьох факторів, зокрема, від загальної тривалості порушень свідомості та від вибору варіанту ІТ (В.В. Зверев, Е.А. Карпенко, 2007). Обґрунтування та розробка технологій нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД дасть змогу зберегти когнітивні функції від ушкоджуючого впливу гіпоксії та буде сприяти поліпшенню відновлення психоневрологічного стану, що є необхідним для збереження високої якості життя пацієнтів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії “Обґрунтування та розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (у тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичних станах” (IH.08.04. № 0103U002383).
Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності ІТ КАК на тлі ЦД 1 типу шляхом розробки та обґрунтування доцільності нейропротекторної терапії з подальшим впровадженням у клініку її найбільш оптимальних варіантів.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити особливості обміну О2, мозкового метаболізму, гемодинаміки у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу, а також вплив КАК на стан когнітивних функцій.
2. Виявити вплив стандартної ІТ діабетичних КАК на кисневий бюджет, мозковий метаболізм, гемодинаміку та когнітивні функції.
3. Визначити характер змін кисневого обміну, мозкового метаболізму, гемодинаміки та когнітивних функцій у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу при нейропротекторній терапії з актовегіном.
4. Встановити зміни в кисневому бюджеті, церебральному метаболізмі, гемодинаміці та стані когнітивних функцій при використанні реамберину в ІТ КАК у хворих на ЦД 1 типу.
5. Оцінити вплив поєднаного застосування актовегіну та реамберину на перебіг діабетичних КАК, обмін кисню, метаболізм головного мозку, гемодинаміку та когнітивні функції.
6. На підставі порівняльного аналізу обміну О2, мозкового метаболізму, гемодинаміки та стану когнітивних функцій виявити особливості та обґрунтувати найбільш ефективну технологію нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу.
Об’єкт дослідження: хворі з КАК на тлі ЦД 1 типу з порушенням свідомості до коми або прекоми.
Предмет дослідження: кисневий бюджет, мозковий метаболізм, гемодинаміка, стан когнітивних функцій при різних варіантах ІТ.
Методи дослідження: комплекс клінічних, лабораторних, електрофізіологічних, нейропсихологічних обстежень, спрямованих на дослідження обміну кисню, мозкового метаболізму, гемодінамики, когнітивних функцій.
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше здійснено психоневрологічне дослідження впливу довготривалого (15,1 ± 3,9 років) ЦД 1 типу з періодичними КАК на стан когнітивних функцій та доведена наявність їх дефіциту.
Вперше проведено комплексне вивчення стану кисневого бюджету і церебрального метаболізму, гемодинаміки і когнітивних функцій у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу при різних варіантах ІТ. Встановлено залежність тяжкості перебігу та тривалості КАК з порушенням свідомості до прекоми/коми від варіанту нейрометаболічного захисту. Виявлено, що КАК на тлі ЦД 1 типу супроводжується відсутністю утилізації глюкози клітинами головного мозку та дисрегуляцією енергетичного обміну в них, яка підтверджується збільшенням лактату у крові, що притікає до головного мозку і відтікає від нього, та декомпенсованим метаболічним ацидозом.
Встановлена наявність порушення обміну О2 на всіх етапах: від надходження із легень до утилізації тканинами. Доведено, що стандартна ІТ не усуває розладів надходження О2 із легень, підвищеної десатурації венозної крові, порушень доставки кисню (DО2) та споживання кисню (VO2), що уповільнює швидкість відновлення когнітивних функцій як безпосередньо при виході з КАК, так і у віддаленому на 28 добу періоді. Виявлено, що включення актовегіну до ІТ сприяє нормалізації вихідних порушень обміну О2 та прискоренню відновлення споживання глюкози клітинами головного мозку, що підвищує якість відновлення когнітивних функцій як на 5 добу спостереження, так і у віддаленому від КАК періоді.
Вперше показано, що використання реамберину у хворих з КАК формує відносно гіпердинамічний тип гемодинаміки, що збільшує DО2 і VO2 та зменшує дисрегуляцію метаболізму у клітинах головного мозку і саме тим забезпечує високу якість відновлення когнітивних функцій на всіх етапах. Доведено, що поєднане застосування актовегіну з реамберином, завдяки синергізму дії препаратів, сприяє швидкій нормалізації кисневого бюджету та метаболізму клітин головного мозку, формує гіпердинамічний тип гемодинаміки та забезпечує не тільки якісне відновлення когнітивних функцій при виході з КАК, але і більш високий рівень їх у віддаленому від КАК періоді.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблена, науково обґрунтована і впроваджена в клінічну практику програма ІТ з використанням нейрометаболічних препаратів, яка дозволяє перебудувати компенсаторно-пристосувальну реакцію хворих на КАК, прискорити відновлення свідомості на 19,2 ± 3,8 годин, відновити з перевищенням норми для хворих на ЦД в стадії компенсації такі когнітивні функції, як мислення, увага, пам’ять та забезпечити високий рівень збереження їх на 28 добу після КАК.
Результати роботи впроваджено в клінічну практику ВАІТ та ВІТ МКЛ №9 (акт впровадження від 23.10. 2006 р), МКЛ №4 (акт впровадження від 21.12. 2007 р) м. Дніпропетровська, МКЛШНМД ім. проф.О. І. Мещанінова м. Харкова (акт впровадження від 17.01. 2007 р), обласної лікарні м. Кіровограду (акт впровадження від 16.04. 2007 р), КРУ “Клінічна лікарня ім. М.О. Семашка” м. Сімферополя (акт впровадження від 25.06. 2007 р), КУ “Міська клінічна лікарня №1” м. Суми (акт впровадження від 25.12. 2007 р), КЗ МКЛ №2 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 28.01. 2008 р). Матеріали наукових досліджень включено до лекційного курсу на кафедрах анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА (акт впровадження від 22.03. 2007 р), медицини невідкладних станів та анестезіології ФПО Кримського ДМУ ім.С. І. Георгієвського (акт впровадження від 27.04. 2007 р), швидкої і невідкладної медичної допомоги Харківської МАПО (акт впровадження від 18.01. 2007 р), ортопедії і травматології з курсами анестезіології та інтенсивної терапії, урології, отоларингології, невідкладних станів, офтальмології медичного інституту при Сумському ДУ (акт впровадження від 25.12. 2007 р).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літературних джерел стосовно предмету дослідження. Ідея використання нейропротекторної терапії у хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу належить здобувачу і науковому керівнику д. мед. н., професору О.М. Клигуненко. У клінічному та інструментальному обстеженнях хворих автор брав безпосередню участь. Лікування хворих здійснювалось спільно із співробітниками ВІТ МКЛ №9 м. Дніпропетровська. Самостійно відпрацьовані програми ІТ з використанням актовегіну, реамберину або їх поєднанням у 100 хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу. Лабораторні показники визначалися на базі лабораторії ВІТ МКЛ №9 м. Дніпропетровська (лікар-лаборант Е. І. Таджиєва) і лабораторії КЗ “ОДЦ” м. Дніпропетровська (зав. лабораторією – Т.Ю. Білозерова). Вивчення показників обміну О2, мозкового метаболізму, центральної гемодинаміки та когнітивних функцій проведено автором самостійно. Аналіз результатів дослідження когнітивних функцій проводився у лабораторії психофізіологічних методів дослідження ДДМА (зав. лабораторією – Г.С. Канюка). Здобувачем особисто написано текст дисертації, виконано обробку отриманих результатів та їх аналіз. Разом з науковим керівником сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації. У спільно надрукованих роботах здобувачу належить значна частка ідей.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Вінниця, 2006 р), Всеросійському з'їзді анестезіологів-реаніматологів “Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации” (Російська Федерація, м. Москва, 2006 р), IV Міжнародному медико-фармацевтичному Конгресі “Ліки та Життя” (м. Київ, 2007 р), симпозіумі (V школа-семінар) “Проблемні питання медицини невідкладних станів” (м. Київ, 2007 р), науково-практичній конференції асоціації анестезіологів України “Проблемні питання анестезіології та інтенсивної терапії на сучасному етапі” (м. Київ, 2007 р), ІІ з’їзді Всеукраїнської Асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф (м. Київ, 2008 р), V Національному конгресі анестезіологів України (м. Київ, 2008 р), засіданнях Дніпропетровської обласної асоціації анестезіологів (2004,2006 рр).
Апробація дисертації відбулася на фаховому семінарі кафедр анестезіології та інтенсивної терапії та анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (21 квітня 2008 року).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 6 – у фахових виданнях, затверджених ВАК,4 – у збірниках науково-практичних конференцій,1 стаття написана без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження,5 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Матеріал викладено на 144 сторінках друкованого тексту. Роботу ілюстровано 39 таблицями та 43 рисунками, які займають 38 сторінок. Бібліографія включає 297 літературних джерел, з яких 155 робіт кирилицею і 142 роботи з латинською графікою.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Згідно з критеріями включення до дослідження відібрано 114 хворих з КАК на тлі ЦД 1 типу з розладами свідомості до коми або прекоми. З них рандомізовано 100 хворих, які в залежності від варіанту нейропротекторної терапії були розподілені на 4 групи. Хворі 1 групи (n=25) отримували стандартну ІТ КАК: регідратацію, інсулінотерапію, корекцію мікроциркуляції, кислотно-лужного стану та водно-електролітних порушень. У 2 групі хворих (n=25) на тлі вищезазначеної терапії з метою нейропротекції використовували актовегін (800 мг/доб) протягом 5 діб. Хворі 3 групи (n=25) на тлі стандартної ІТ одержували 1,5% розчин реамберину (400 мл/доб) 5 діб. У 4 групі хворих (n=25) нейропротекція поєднувала застосування актовегіну і реамберину у вищезазначених дозах. При надходженні до стаціонару та на етапах дослідження тяжкість КАК оцінювалась за критеріями Американської діабетичної асоціації (АDA, 2002 р); ступінь неврологічного дефіциту – за шкалою ком Глазго-Пітсбург (ШКГП), тяжкість стану – на основі APACHE II.
Характеристики
Тип файла документ
Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.
Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.
Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
