91287 (679843), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во-вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.

Аппаратура и инструменты.

При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндопротезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).

Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:

1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.

При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреснеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дре­нирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.

Перспективно одновременное проведение лапароскопического дрени­рования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).

Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование

Варианты эндоскопического дренирования желчевыводящих протоков (схема).

1а - рак общего желчного протока, б - наружное чреспеченочное и чрезназальное дренирование, в - эндопротезирование: Па - рак общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, б - наружное чрезназальное и чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков, в - холецистостомия, эндопротезирование; П1а - стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз, холангит, 6 - эндоскопическая папиллотомия, в - чреспеченочное дренирование желчного пузыря и желчных протоков.

КАТЕТЕРИЗАЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ БРОНХОСКОП

Значительная часть внутри легочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии - улучшить этот дренаж. Бронхоскопический дренаж абсцессов легких занимает прочное место среди других методов их лечения особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и совершенствования метода направленной катетеризации бронхов с помощью жесткою бронхоскопа под наркозом. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем. Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под наркозом вводят рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляемого направителя, выпускаемого фирмой «Storz» (рис. 3.69). Дальнейшее продвижение катетера осуществляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и протеолитические ферменты.

Следует отметить, что при катетеризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое далеко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инстилляцией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санационные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катетеризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и самочувствие больного.

Направленному введению лекарственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов, поскольку провести бронхофиброскоп в полость никогда не удается. Более того. 3. Реаг1е (1979) считает бронхофиброскопию противопока­занной и опасной при абсцессах легкого, приводя в качестве примера описанный О. Наттег и соавт. (1978) случай тяжелого осложнения бронхофнброскопии массивную аспирацию гнойного содержимого абсцесса, развившуюся на фоне местной анестезии и подавленного кашлевого рефлекса. По-видимому, отсутствие надежной методики катетеризационного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.

Нами разработана методика лечебной катетеризации соли гарных абсцессов с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод- пик диаметром 1,0—1.2 мм, длина которого вдвое превышает протяженность канала бронхофиброскопа, Подведя проводник в полость абсцесса и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бропхофиброскоп извлекают, оставляя проводник на месте. После этою но проводнику в полость абсцесса вводят катетер с достаточно широким просветом (сердечный катетер № 9) и. вынув проводник, приступают к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее. Промыв полость и введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя содержимое бронхиального дерева.

Использование описанной методики позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетеризации абсцесса но Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в полость абсцесса у 48 (66,7%) из 72 больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анесте­зией: точность введения катетера под двойным контролем визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больно­го, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эффект бронхоскопии.

С целью создания в полости абсцесса постоянной концентрации антибиотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки абсцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препараты.

Первый опыт введения через бронхоскоп в туберкулезную каверну пломбы с лекарственным веществом был описан R. Voigt (1960) C пере­менным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих полостей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной системой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхоскопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической массой, содержащей микрокапсулированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцесса.

Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней но размеру полости абсцесса и стихания в пей острых воспалительных явлений. У 15 больных результаты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяющиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего больных выписывали с полностью санированной тонкостенной остаточной полостью (ложная киста).

Методика лечебной катетеризации абсцессов легкого с помощью бронхофиброскопа (схема). а - введение проводника в полость абсцесса под визуальным контролем через канал бронхофиброскопа; б - бронхофиброскоп удален, проводник оставлен в полости абсцесса; в - введение катетера по проводнику; г - промывание абсцесса через катетер после удаления провод­ника.

Список литературы:

1. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия.- М.: 1996 г.

2. Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.:1984 г.

3. Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии. М.: медицина 1985 г.

4. Бурых Н.П. Общие основы техники хирургических операций. М: 1984 г.

Характеристики

Список файлов реферата