91287 (679843), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

2.62. Интраоперационная холедохоскопия. Камень общего желчного протока.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Впервые дренирование брюшной полости во время лапароскопии применили в 1970 г. при остром панкреатите для проведения пернтонеального диализа у больного с панкреатоюнным перитонитом, а затем стали с успехом применять эту операцию и при других острых заболеваниях (болезнь Крона, аднексит). Аппаратура и инструменты. Дренирование выполняют в условиях пневмоперитонеума, что обеспечивает ­безопасность пункции передней брюшной стенки троакаром.

Троакары для проведения трубок могут быть использованы прямы и изогнутые. Длина их до 100 - 150 мм, внутренний диаметр3 - 10 мм. Диаметр и длина трубок определяются целями дренирования и расстоянием от точки пункции до облает ч действия. Ирригационные трубки могут иметь внутренний диаметр 1 - 2 мм. Если по ним будет оттекать содержимое брюшной полости, то внутренний диаметр должен быть не менее 5—8 мм. На трубках следует обязательно делать перфорационные отверстия для улучшения их дренажных свойств.

Показания и противопоказания.

Показанием к дренированию брюшной полости являются заболевания. при которых не требуется экстренная операция, но есть необходимость в местном применении лекарственных препаратов; 2) нейтрализации биологически активных и токсичных веществ, накапливающихся в брюшной полости; 3) механической очистке брюшной полости. К ним относится большинство острых заболевай,. брюшной полости и малого таза: холецистит, панкреатит, болезнь Крона. аднексит и т.д. Метод применяют в онкологии для проведения внутрибрюшинной химиотерапии и при отравлениях для осуществления перфузии брюшной полости.

Дренирование брюшной полости преследует различные цели: 1) лечебные проведение инфузии лекарственных веществ и перфузии брюшной полости; 2) диагностические — контроль в динамике за характером изменений в области брюшной полости: 3) технические — облегчение выполнения повторных лапароскопий. Цели дренирования определяют и технические особенности операции, в частности выбор диаметра дренажа, их количество, направление расположения в брюшной полости.

Вопрос о противопоказаниях может возникать, на наш взгляд, лишь в тех случаях, когда речь вдет о дренировании с лечебными целями: I) при нарушении целости стенки полых органов; 2) при наличии «хирургического» перитонита, при котором показано экстренное оперативное вмешательство.

Некоторые авторы расширяют круг противопоказаний к лапароскопическому дренированию брюшной полости, считая, что его нельзя применять при перитоните, инсульте и инфаркте миокарда. По нашему мнению, во-первых, перитонит не всегда можно считать противопоказанием к операции. Наоборот, при перитоните, возникшем как следствие острых воспалительных заболеваний гениталий, мы широко и с успехом применяем внутрибрюшинное введение антибиотиков.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастростомин пока нельзя признать удовлетворительными. Летальность после этой операции, которую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в среднем 24.2%

Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Разработанный И.Д. Прудковым (1973) принцип герметизации губовидных свищей заключается в том, что при формировании стомы слизистая оболочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охватывающее гастростомическую трубку. Герметичность таких свищей достаточно полная, что позволило пренебречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведении желудочного конуса в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания.

Лапароскопическая гастростомия (Л ГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастроскония как для питания, так и для бужировання пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, находящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челюстнолиневой травме. Перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.

Противопоказано наложение лапаросконической гастростомы при перитоните и гнойниках брюшной полости, при крайней степени ожирения. Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, гак как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.

Послеоперационный период.

Кормить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения

Свища, подниматься с постели им мешают на следующий день послерации. Чтобы ближайший послерацнонный период протекал гладко необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом. Основной задачей в это время является создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Достигают этою, используя мягкую ниппельную трубку, которая должна заходиться в свище не менее 12—14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастростомии. В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища. После того как края свищевого отверстия сформируются ниппельную трубку необходимо заменить на более толстую. Сформированным свищом можно пользоваться, периодически производя его интубацию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку.

Неудачи, опасность и осложнения

Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной полости. В подобных случаях приходится прибегать к наложению гастростомии путем ланаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и выполнить лапароскопическую еюностомию. ЛГС простое но технике выполнения вмешательство и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию или нарушением разработанных правил послеоперационного уходу за свищом. К ошибкам, которые могут отмечаться при выполнении вмешательства, следует от­нести наложение свища на малоподвижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.

Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном пе­риоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей приводит к созданию ложною хода в брюшную полость. Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия.

К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища. Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы.

Недостаточная герметичность стомы не является серьезным ослож­нением, так как ее всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает, пользовался ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.

Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку. Оперативное закрытие свита производят внебрюшинно, производя небольшой, разрез, не углубляющийся за апоневроз.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛОНОСТОМИЯ

Лапароскопическая колоностомия (ЛКС) разработана и впервые приме­нена в клинике в 1973 г.

Показания и противопоказания

ЛКС применяют во всех случаях, когда необходима колостомия. ЛКС не производят больным, которым противопоказана лапароскопия.

Методика.

Выполняют диагностическую лапароскопию, уточняют показания к колостомии и намечают участок толстой кишки для наложения свища. Наиболее удобно формировать стому на слепой кишке, поэтому ниже приводится описание техники лапароскопической цекостомии. На коже брюшной стенки над слепой кишкой под контролем лапароскопа определяют место разреза. Косым послойным разрезом вскрывают брюшную полость. Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки и составляет в среднем 4 - 6 см. Узловыми шелковыми швами сшивают париетальную брюшину с краями апоневроза наружной косой мышцы по всей окружности раны, концы нитей оставляют несрезанными. Пол контролем лапароскопа с помощью хирургического зажима захватывают стенку кишки и выводят ее наружу фиксируя в ране с помощью тех же нитей таким образом, чтобы оказалась вшитой площадка размером 4х2 см. Затем на стенку кишки свободно укладывают крепкую нить. концы которой выводят наружу в углах раны брюшной стенки. Поверх уложенной нити отдельными шелковыми швами сшивают края апоневроза наружной косой мышцы и накладывают швы на кожу. В результате такой операции стенка кишки оказывается фиксированной к нижней поверхности сшитых краев апоневроза.

Если возникает необходимость в декомпрессии толстой кишки, то свищ создают следующим образом. По ходу операционного рубца рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, ориентируясь на заранее уложенную нить; вскрывают кишку и в ее просвет вводят толстую дренаж­ную трубку, которую фиксируют кисетным швом. После удаления трубки такая цекостома закрывается самостоятельно. Аналогично свищ может быть наложен и на другом достаточно подвижном участке кишки. В том случае, если нет необходимости в раскрытии свища, нить удаляют. Раскрывать превентивную колостому приходится примерно у половины больных на разных этапах лечения. Перед выполнением основной операции поводом для раскрытия стомы служит неликвидированная кишечная непроходимость. В момент выполнения основного вмешательства сразу после наложения анастомоза цекостому раскрывают при резком ожирении внутренних органов, тюхой подготовке кишечника, возникшем у хирурга сомнении в надежности наложенных швов анастомоза. В послеоперационном периоде показанием к раскрытию колостомы служат затянувшийся до 3 - 4 сут парез кишечника, появление инфильтрата в области анастомоза и даже подозрение на него. Очень важно, чтобы раскрытие свища производили своевременно, в ранние сроки после появления первых признаков неблагополучия в области анастомоза.

Послеоперационный период.

После первого этапа ЛКС подниматься с постели и принимать пищу больным разрешают на следующий день. При раскрытии колостомы вначале достаточно хорошо функционирует колостомическая трубка, что облегчает уход за больными. Если содержимое кишечника перестает отходить по трубке, то ее следует удалить, после чего содержимое будет выходить самотеком в лоток или его удаляют с помощью электроотсоса. Сформированный таким образом свищ по своему устройству является трубчатым и имеет тенденцию к закрытию. В тех случаях, когда свищ начинает функционировать хуже, прежде чем в нем отпадает необходимость, приходится периодически расширять свищевой канал пальцем.

Неудачи, ошибки и осложнения.

В момент наложения свища очень важно проследить за тем чтобы кишка была подшита к брюшной стенке без натяжения. Ошибкой следует считать подшивание слишком маленькою участка стенки толстой кишки. На 47 ЛКС мы наблюдали только одно осложнение — подкожную флегмону брюшной стенки, Благодаря применению ЛКС летальных исходов, обусловленных несостоятельностью швов анастомозов, после резекции толстой кишки не было. Более отдаленные результаты ЛКС вполне благоприятные: из 47 оперированных превентивная цекостома была раскрыта у 22, у всех больных свищи закрылись самостоятельно в сроки от 1 до 2,5 мес. При нераскрытых превентивных цекостомах возникновения грыж брюшной стенки на месте подшитой кишки не наблюдали.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями панкреатобилиарной системы, особенно осложненными желтухой и холангитом, находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией. псченочно-ночечной недостаточностью.

Наряду с прогрессом в диагностике заболеваний в последние годы достиг­нуты значительные успехи в разработке новых способов предоперационной подготовки и лечения больных. Среди них важное место занимают различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чрес капиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование эндопротезирование.

Характеристики

Список файлов реферата