91246 (679813), страница 3
Текст из файла (страница 3)
У першій групі оперовано 26 хворих (44,1%). Обсяг ураження, розрахований у програмі, у 18 хворих складав 130-180 см3 і у 8 хворих - 200-230 см3. У другій групі оперовано 16 (28,6%) хворих. У всіх обсяг ураження склав понад 200 см3. У 2 пацієнтів цієї групи з обсягом ураження 210 см3 інфікування не відбулося.
Показники комп’ютерних розрахунків порівнювали з міжнародними шкалами оцінювання важкості станів і лабораторними показниками ступеня інфікованості аспіратів або операційних матеріалів. Для цього було виділено три групи хворих (52 пацієнти) залежно від обсягу некротичного враження.
Підсумкові результати проведеного порівняльного аналізу подані у таблиці 2.
Таблиця 2
Порівняльні характеристики обсягу поширення некротичного процесу з важкістю стану і ступенем інфікованості
| Показник | Групи хворих | ||
| 1 група (9 хворих) | 2 група (19 хворих) | 3 група (24 хворих) | |
| Обсяг некротичного враження (см3) | < 150 | 150-200 | > 200 |
| К-ть балів за шкалою APACHE – II | 10-14 | 15-19 | 20-24 |
| К-ть балів за шкалою SAPS | 7-8 | 9-10 | 13-14 |
| К-ть балів за шкалою Ranson | 2-3 | 3-4 | 4-5 |
| К-ть балів за власною інтегральною шкалою | < 40 | 41-54 | 55-70 |
| Лабораторні показники ступеня інфікованості за методикою Gould (мікробних тіл/см3 тканини) | < 5 х 103 | 5 х 103 - 104 | > 5 х 104 (у 2-х хворих 5 х 103 - 104) |
У 2-х хворих, отримавши під час комп’ютерного обстеження результат 205 і 210 см3, за умови негативних даних мікробіологічних аналізів і неефективності консервативної терапії, прийняли рішення на користь оперативного лікування. Усього оперовано 42 хворих. Кількість оперативних втручань, виконаних у пацієнтів, варіювалася від 3 до 15 програмованих некрсеквестректомій. Це залежало від індивідуальних показників поширеності гнійно-некротичних осередків і резистентності організму до септичного запалення.
Кількість хворих, підданих хірургічним втручанням було: в 1-ій групі (обсяг некротичного враження <150 см3) - 4; в 2-ій (150-200 см3) - 14; в 3-єю (>200 см3) - 24.
Проведені дослідження визначали присутність мікробної флори в пунктаті некротичних осередків завжди при мікроскопії та забарвленні за Граммом.
Але ступінь їх інфікованості чітко корелює залежно від обсягу тканин і екссудату. Указаний взаємозв’язок відображений у таблиці 3.
Таблиця 3
Дані бакпосівів у хворих після діагностичних пункцій
| Сонографічні дані Показник інфікованості (кількість мікробних тіл/ грам тканини) | Превалювання рідинного компоненту в інфільтраті | Превалювання некротичного компоненту в інфільтраті |
| < 5 х 103 | 6 | 4 |
| 5 х 103 - 104 | 11 | 7 |
| > 5 х 104 | 8 | 14 |
Таким чином, установлено, що чим більший обсяг некротизованих тканин (поживного середовища для патогенної мікрофлори), тим неминучіше настане факт інфікування. Сучасні антибактеріальні препарати стримують цей процес.
Статистично не підтверджено, що інфікування не відбувається в тих випадках, коли обсяг утягнених у некротичний процес тканин менший ніж 150 см3. Але при поширеності процесу понад 200 см3 інфікування відбулося у 22 хворих із 24 (91,7%).
Виходячи з критеріїв програмового розрахунку обсягу враження тканин при панкреонекрозі, можна зробити висновок, що, незважаючи навіть на масивну антибіотикопрофілактику, інфікування настає при пороговій величині 200 см3.
Проведене дослідження показало, що існує критичний поріг обсягу враження, з яким може впоратися направлена антибіотикопрофілактика. Перевищення цього показника приводить до неминучого інфікування, навіть із урахуванням призначених ультрасучасних антибактеріальних препаратів. Виходячи з програмового розрахунку зони враження, при обсязі некрозу > 200 см3 інфікування відбувається в 91,7% випадків.
Хірургічна тактика заключалася в первинній пункції рідинно-інфільтративного осередку, дренуванні з подальшим переходом до мінілапаротомних втручань із секвестректомією й установкою додаткових дренажних систем. Покращення загального стану хворих і стабілізація основних клініко-біологічних показників дозволяли робити більш розширені та тривалі оперативні маніпуляції з ревізією та санацією вже відмежованих структур, некрсеквестректоміями.
Показання до хірургічних втручань із мінідоступів були пов’язані з сукупністю результатів клінічного спостереження і діагностичних досліджень.
Усі хворі, яким було проведене оперативне лікування, були умовно розподілені на 3 групи відповідно до програмних розрахунків обсягів некротичних осередків і клінічних характеристик перебігу процесу. 1-а група характеризувалася наявністю некротичного враження, що в обсязі не перевищувало 150 см3. До 2-ої групи були віднесені пацієнти з обсягом ураження власне залози й клітковинних просторів у межах 150-200 см3. Пацієнти 3-ї групи мали осередок гнійно-некротичного розплавлення понад 200 см3. 1-а група складалася з 4 хворих, 2-а – із 14 хворих, 3-я – із 24 хворих.
Обсяг і характер ураження органів позачеревного простору і черевної порожнини визначили різну тактику хірургічного втручання, вибір дренуючих операцій і тактику наступних етапних санацій гнійно-некротичного осередку:
1) при недоведеній інфікованості панкреонекрозу операцію вважали необхідною тільки за умови повної неефективності інтенсивної терапії на фоні лапароскопічної санації й дренування черевної порожнини (4 хворих); відсутність ефекту в консервативному лікуванні на фоні лапароскопічного дренування черевної порожнини і транскутанного дренування позачеревного простору оцінювали за збільшенням значень прогностичних шкал;
2) при інфікованому панкреонекрозі, обмеженому сальниковою сумкою, здійснювалося дренування парапанкреатичної ділянки з мінідоступу (9 хворих);
3) при панкреатогенному абсцесі, у структурі якого некротичний компонент був мінімальний або зовсім відсутній, черезшкірне дренування осередку було єдиною й остаточною дренуючою операцією (5 хворих);
4) при поширених понад 200 см3 інфікованих формах панкреонекрозу (24 хворих) виконувалася секвестректомія з мінідоступу, проводилась оментобурсостомія і гнійно-некротична зона дренувалася з використанням розроблених нами дренажних систем.
Поєднання направленого малотравматичного операційного доступу до гнійного осередку з наступним тривалим адекватним дренуванням некротичної зони забезпечило позитивні результати в комплексному лікуванні хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту.
Із 42 хворих, оперованих через гнійні ускладнення гострого панкреатиту, загинуло 6 пацієнтів (14,3%). Ретроспективний аналіз статистичних показників за період 1999-2003 рр. показав, що кількість летальних випадків у групі порівняння склала 18 із 89 хворих (20,2%).
С верифікованим діагнозом несправжньої кісти підшлункової залози в клініці знаходилися під наглядом 32 хворих віком 23-65 років. Жінки складали 34,3 %, чоловіки - 65,7 %. Причиною розвитку кісти підшлункової залози став перенесений деструктивний панкреатит. Діагностика на перших етапах заключалася в загальноклінічному, біохімічному, ультразвуковому, рентгенологічному дослідженнях; у подальшому – в застосуванні тривимірного комп’ютерного моделювання.
Основним методом діагностики кісти підшлункової залози було ультразвукове дослідження. Результати тривимірної реконструкції ультразвукових зображень і побудова тривимірної моделі мали вирішальне значення для вибору місця планованої стомії з шлунково-кишковим трактом. Задачею даного дослідження був пошук найбільш низької точки порожнинної структури для формування в цій зоні анастомозу. При цьому забезпечувалася максимальна евакуація вмісту кісти й локалізувалися всі симптоми хвороби. Розрахований у програмі 3ds Max найкращий доступ до об’ємного осередку переносився шляхом транслокації віртуального операційного поля в реальну ділянку у конкретного пацієнта.
30 хворих із постнекротичними кістами підшлункової залози були піддані оперативному втручанню. Пункційний метод лікування був застосований у 18 хворих. Після виконання пункції й максимальній евакуації вмісту кісти, у її порожнину встановлювалися тонкі поліхлорвінілові дренажі. Застосування даного способу лікування привело до закриття порожнини кісти у 4 хворих, а у 11 хворих стало свідомо спланованим попереднім етапом для наступного стандартного хірургічного втручання – формування внутрішнього анастомозу (цистоеюно-, цистогастро-). Первинним обмеженим втручанням із наступним постійним дренуванням на фоні антибактеріальної терапії досягалося блокування гнійного процесу в порожнині кісти. Надалі це дало можливість зробити радикальне хірургічне втручання – створення внутрішнього анастомозу. Єдиною умовою для цистоентеро- чи цистогастростомії була наявність стінки кісти товщиною 3 мм і більше. Саме цей показник вважали визначальним для створення анастомозу. Отримані хороші результати лікування інфікованих кіст за даною методикою дозволяють вважати його методом вибору (на відміну від стандартного – зовнішнього дренування інфікованої кісти після виконання лапаротомії).
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлені нові обґрунтовані шляхи розв’язання актуальної задачі сучасної панкреатології – покращення результатів лікування хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту шляхом тривимірного моделювання об’ємних утворень і комплексного етапного застосування малоінвазивних методів оперативних втручань.
1. Застосування тривимірного моделювання запально-некротичного осередку забезпечує достовірне визначення обсягу і характеру враження підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів при гострому деструктивному панкреатиті.
2. Тривимірна комп’ютерна реконструкція осередків некротичного враження на основі даних УЗД в динаміці захворювання дає можливість повною мірою представити локалізацію, поширеність і направленість деструктивного процесу.
3. Обсяг некротичного процесу в підшлунковій залозі та клітковинних просторах понад 200 см3 свідчить про високий ступінь ризику (91,7%) розвитку гнійних ускладнень.
4. Основним моментом в абсцедуванні зони некрозу і відповідно визначенні показань для оперативного втручання є ступінь інфікованості вражених тканин більше 104 мікробних тіл/см3.
5. Лікувально-діагностична програма при постнекротичних ускладненнях гострого панкреатиту складається з визначення масштабності некротичного враження, пункційного втручання з мікробіологічною верифікацією інфікованості та дренування порожнинних утворень. За необхідності виконання некрсеквестректомій, вони повинні мати етапний програмований малоінвазивний характер. При цьому слід керуватися тривимірними зображеннями осередків некротичних уражень, обсяг і характер яких визначає різноманітний вибір наступних санацій і дренувань.
6. Застосування запропонованої лікувально-діагностичної методики оцінювання стану тканин підшлункової залози і позачеревних клітковинних просторів підвищило якість дослідження з можливістю прогнозування перебігу гострого деструктивного панкреатиту, обумовило індивідуальний вибір більш раціональної хірургічної тактики та знизило рівень летальності при інфікованому панкреонекрозі на 5,9%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До загальної програми обстеження хворих із панкреонекрозом слід включити методику тривимірного моделювання панкреатогенних інфільтратів із наступним розрахунком об’ємного поширення некротичних тканин на основі даних ультразвукового дослідження.
2. У хворих із постнекротичними ускладненнями гострого панкреатиту доцільно проводити дослідження обсягу некротичного осередку. Перевищення його 200 см3 обумовлює перехід інфікованості зони некрозу в нагнивання в найближчий термін.
3. У лікувальній тактиці необхідно дотримуватися етапного лікування з віддаванням переваги обмеженим малоінвазивним втручанням: пункційної евакуації ексудату з установкою дренажу; програмованими секвестректоміями з мінідоступів.
4. При постнекротичних кістах підшлункової залози оперативна тактика має передбачувати пункційне втручання, визначення ступеня інфікованості, санацію порожнини кісти, антибактеріальну терапію і подальший вибір методу дренування.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
