91151 (679733)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

8

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Актуальность проблемы.

Внутричерепные гематомы потенциально могут обра­зоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной насторожен­ности», чтобы не. пропустить хирургически значимых

кровоизлияний.

При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анам­нез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволя­ет состояние его сознания.

Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения вну­тричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунк­тах, медицинских вытрезвителях и•других учреждени­ях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.

Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и пло­щадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти по­вреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при разви­тии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализа­ции предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщатель­но учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед трав­мой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возник­новение рвоты или какой-либо другой симптоматики по­сле травмы.

Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (ги­пертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,нар­комания, краниостеноз и т. д.).

Казалось, при травме черепа и головного мозга удель­ный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический меха­низм заболевания—травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.

Ясность этиологии страдания не только .не преумень­шает, а скорее усиливает значение развернутых анамне­стических сведений при черепно-мозговой травме.

Различные заболевания и аномалии организма, накла­дывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классиче­ского синдрома сдавления мозга.

Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериаль­ная гипертония, церебральный атеросклероз, белая го­рячка и т. д.). Тем самым создаются условия для мас­кирования истинного — травматического —генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.

В клинической картине черепно-мозговой травмы мо­гут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной пси­хики, которым иногда ошибочно приписывается даже ло­кальное значение. Только скрупулезное изучение анам­неза поможет дать им правильную оценку.

Необходимо учитывать, что форма и характер клини­ческой реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В част­ности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страда­ющих общим атеросклерозом, под влиянием травмы не­редко развертывается психопатологическая симптомати­ка, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.

В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или сла­бо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожило­го и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дез­ориентацией, снижением памяти, критики, двигательны­ми расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имею­щие обычно окраску амситпвпого синдрома.

В развертывании клинической картины внутричереп­ных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обуслов­ливает характерную ундуляцию общемозговой и оча­говой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.

Следует помнить, что у детей внутричерепные гема­томы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клини­ческих особенностей. Они нередко развиваются при от­сутствии повреждений костей свода, отсутствии пер­вичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает остро­та течения без светлого промежутка вследствие быст­рого возникновения реактивного отека мозга, обуслов­ливающего вторичное выключение сознания еще до ком­прессионного воздействия кровяной опухоли.

В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально — под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.

В клинической картине оболочечных гематом ха­рактерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксиз­мы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, лег­ко вызывающий у них угрожающую анемизапию, кол­лапс и шок.

Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-• тематики при этом затруднена, так как затушевывает­ся или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.

Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-моз­говой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или цере­брального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.

Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при че­репно-мозговой травме должно быть правилом контро­лировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы.

Анамнез в преодолении диагностических затрудне­ний при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внима­ния, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой трав­мой. Обследование начинают в приемном покое с оп­ределения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых рас­стройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.

Если изменения витальных функций не требуют эк­стренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У боль­ных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Иссле­дуют функции 12 пар черепно-мозговых нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожиль­ные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постель­ный режим.

. У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанав­ливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреж­дения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кро­вотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,

. Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или об­наружить повреждения внутренних органов и перело­мы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и наклады­вают отпечаток на клиническую картину.

Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объекти­визируемую в случаях нарушения сознания по мими­ческим реакциям и стонам больного), а также уста­навливать область избирательного притупления звука.

Исключительное значение имеет осмотр глаз. Кон­статируется симметрия или асимметрия глазных ще­лей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и верти­кальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преиму­щественно развивается на стороне расположения гема­томы.

О поражении лицевого нерва у больных с нарушени­ями сознания судят по асимметрии носогубных и лоб­ных складок, опусканию угла рта и парусящей при ды­хании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней че­люсти, покалывание лица, проверка корпеального и но­сового рефлексов и т. д.).

Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психо­моторное возбуждение или автоматизированная жести-. куляция, то по степени участия в них каждой конеч­ности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.

При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в при­данном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения от­сутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой при­касаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» ру­ка направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожиль­ных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.

Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение реф­лексов могут наблюдаться на стороне пареза.

Сравнивая по болевым гримасам и двигательным ре­акциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсут­ствие словесного контакта с больным.

Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.

С целью локализации внутричерепных гематом вы­явленную неврологическую симптоматику всегда нуж­но сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата