91151 (679733), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Ангиография
Ангиография головного мозга, предложенная Moniz в 1927 г. для диагностики опухолей головного мозга, впервые была использована с целью выявления внутричерепной гематомы Lohr в 1936 г. Многие авторы подчеркивают важную роль этого метода в дифференциальной и топической диагностике внутричерепных гематом. М. Б. Копылов (1968), однако, отмечает, что ангиография при острой травме, произведенная в первые 2—3 суток, часто не обнаруживает признаков кровяной опухоли, либо они еще мало демонстративны.
Между тем Huber (1964), как ряд других исследователей, в первые сутки и даже в первые часы после черепно-мозговой травмы получал яркое ангиографическое отображение внутричерепной гематомы.
Некоторые авторы настаивают на охвате ангиогра-фическими исследованиями всех больных с подозрением на внутричерепную гематому, особенно находящихся в бессознательном состоянии (Schurmann, 1965; Weinman et al., 1966, и др.). Другие, напротив, утверждают, что нужно более сдержанно относиться к использованию ангиографии у больных с черепно-мозговыми травмами, тем более при коматозном состоянии с нарушениями витальных функций.
Располагая определенным опытом ангиографических исследований, мы считаем, что показания к применению методов контрастного исследования сосудов для диагностики внутричерепных гематом должны быть дифференцированы.
Распознавание внутричерепных гематом основывается на изменении линии пробега и смещении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттеснении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сонной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Своеобразие ангиографической картины зависит от величины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — расположении внутричерепных гематом аигиографическая картина, как правило, содержит достаточно убедительные и характерные данные для топической и нозологической диагностики.
Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавлепие коивекситальных отделов мозга, а изменение положения передовой мозговой артерии—смещение срединных структур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гематомах часто менее патогномоничны. Порой при плоскостных оболочечных гематомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначительно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологические признаки внутричерепных гематом.
Применение ангиографии показано: 1) при подозрении на хроническую субдуральную гематому, 2) при подозрении на внутримозговую гематому, 3) при стабильности травматического компрессионного синдрома и необходимости дифференцировать гематому и ушиб мозга, 4) при подозрении на подост-ро развившуюся субдуральную или эпидуральную гематому и неясность их литерализации, 5) при подозрении на эпидуральную гематому полюса лобной доли или другой редкой локализации, 6) при необходимости проведения дифференциальной диагностики между внутричерепной гематомой и другими объемными или сосудистыми поражениями головного мозга.
При остром развитии компрессионного синдрома, тяжелом сопорозно-коматозном состоянии больного с признаками дислокации ствола от применения ангиографического исследования, хотя оно и не является абсолютно противопоказанным, целесообразно воздержаться. Выполнение ангиографии в этих условиях значительно усложняется, задерживает срочное оперативное вмешательство, не говоря уже о возможности различных нежелательных реакций, а также негативных результатов вследствие спазма или псевдокароти-дотромбоза (Ю. В. Исаков, 1967).
Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Новым шагом в области улучшения диагностики, а, следовательно, и лечения больных с черепно-мозговой травмой, стало использование в нейрохирургической практике неинвазивных методов исследования – КТ и МР томографии. Возможность послойного исследования с помощью КТ и МР томографии одновременно демонстрировать головной мозг, кости черепа и мягкие ткани без введения в субарахноидальное пространство контрастных веществ и без использования ионизирующей радиации, определять локализацию и размер внутричерепных гематом и очагов ушиба головного мозга предпосылками их быстрого и широкого применения. В настоящее время эти методы вышли на первое место в диагностике не только черепно-мозговой травмы, но и большинства заболеваний головного и спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план вышеперечисленные мтотоды.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
При травматических внутричерепных гематомах постоянно приходится сталкиваться с различными аспектами дифференциальной диагностики. Особенно сложны они при поступлении больных в сопорозном и коматозном состоянии.
Часто пострадавшие получают травмы в состояний алкогольного опьянения. Это резко затрудняет выявление и оценку мозговой патологии, особенно если отсутствуют такие несомненные признаки черепно-мозговой травмы, как вдавленные переломы, кровотечение или ликворея из ушей, носа, трещины на краниограм-мах, примесь крови к спинномозговой жидкости.
Вследствие алкогольной интоксикации больных контакт с пострадавшими становится трудным. У них угнетается рефлекторная сфера, утрачиваются реакций на болевые раздражения, исчезают оболочечные симптомы, что препятствует проявлению гнездиой патологии. С другой стороны, при опьянении часто отмечаются симулирующие очаговое поражение нарушения координации, дизартрия, нистагм и другие симптомы. При резкой степени острого опьянения у больных развивается алкогольная кома.
Проводя дифференциальную диагностику между черепно-мозговой травмой вообще и внутричерепной гематомой в частности, с одной стороны, и алкогольной интоксикацией — с другой, по возможности надо уточнять количественное содержание алкоголя в крови больного, Это способствует адекватной оценке его маскирующего влияния на симптомы черепно-мозгового повреждения. Н. М. Карнакова (1967) установила, что при концентрации алкоголя в крови свыше 1,5%о не вызываются брюшные рефлексы, при концентрации свыше 2,5%о исчезают сухожильные рефлексы и болевая реакция, а при концентрации алкоголя 3%о и выше угнетаются зрачковые и корнеальные рефлексы. Восстановление рефлекторной сферы по мере уменьшения концентрации алкоголя в крови (а стало быть, и возможность проявления анизорефлексни, анизокории, патологических рефлексов и другой очаговой симптоматики) происходит в обратном порядке. Следует помнить, что явления алкогольной интоксикации исчезают в среднем через 8 часов и что даже при алкогольной коме в эти же сроки отмечается отчетливая тенденция к их регрессу. При коматозном состоянии, обусловленном черепно-мозговой травмой, подобной закономерности не наблюдается. Нередко, напротив, при острых внутричерепных гематомах симптоматика не сглаживается, а нарастает в процессе наблюдения.
Таким образом, динамическое наблюдение в ближайшие несколько часов способно разрешить дифференциально-диагностические сомнения в отношении того, чем обусловлено тяжелое состояние больного и неврологическая симптоматика — алкогольной интоксикацией или черепно-мозговой травмой.
При необходимости немедленного уточнения ведущей причины выключения сознания можно применить ана-лептик бемегрид (10 мл 0,5% раствора вводят внутри-венно, медленно), который в случае алкогольной интоксикации обладает определенным пробуждающим эффектом, ускоряет выход из комы, нормализует пульс, артериальное давление, восстанавливает рефлекторную деятельность.
Когда удается доказать, что тяжесть состояния пострадавшего определяется черепно-мозговым повреждением, то центральной задачей дифференциальной диагностики становится разграничение ушиба мозга (обычно не требующего хирургического вмешательства) и внутричерепной гематомы (при которой своевременное оперативное вмешательство является единственной возможностью спасения жизни больного).
Особые трудности своевременной дифференциации внутричерепных гематом и ушибов головного мозга не случайны и их не следует преуменьшать. Во-первых, ушибы головного мозга различной степени тяжести, как правило, сопутствуют кровяным опухолям. Во-вторых, в ряде случаев именно ушибы, а не гематомы определяют исход травмы. В-третьнх, и это очень существенно, в части наблюдений и ушибы головного мозга имеют прогрессирующий тип течения, напоминающий таковой при внутричерепных гематомах. И все же в большинстве случаев реальны возможности дооперационного разграничения ушибов головного мозга и внутричерепных гематом — одной из главных хирургических форы черепно-мозговой травмы.
Если структура симптоматики ушиба головного мозга и внутричерепной гематомы во многом сходна, то динамика ее чаще противоположна, а именно: более , или менее постепенное регрессирование общемозговых и очаговых признаков при ушибах, более или менее неуклонное прогрессирование общемозговых и очаговых признаков с оформлением синдрома сдавления мозга при внутричерепных гематомах. С этих позиций и решаются дифференциально-диагностические задачи.
Если ушиб головного мозга сопровождается отеком и вторичными деструктивными изменениями мозгового вещества, обусловливающими прогрессирующее течение травмы, то диагностические сомнения разрешают контрастные методы исследования и трефинация.
Следует, однако, подчеркнуть, что для устранения развивающегося в этих случаях сд явления мозга, так же как и при внутричерепных гематомах, показана трепанация черепа, целью которой является декомпрессия и удаление мозгового детрита.
Разграничение кровяных опухолей и ушибов головного мозга—бесспорно центральная задача дифференциальной диагностики в клинике внутричерепных гематом- Однако не так уже редко их надо отличать 'и от ряда других форм черепно-мозговой травмы, дающих сходную клиническую картину.
Разграничение внутричерепных гематом и травматического отека головного мозга часто представляет большие затруднения.
Сравнительно мягкое, постепенное нарастание общемозговой симптоматики при отсутствии или без соответствующей динамики очаговой симптоматики, без грубых стволовых расстройств, колебания состояния сознания в пределах различных степеней оглушеиия в прямой связи с введением дегидратирующих средств и выпусканием ликвора при люмбальной пункции могутсклонять в пользу диагноза общего травматического отека головного мозга. Динамическое наблюдение (если состояние больного позволяет его проводить), выявляя регресс обще мозговой симптоматики через несколько дней, подтверждает диагностику.
При регионарном травматическом отеке, когда наряду с общем озговой симптоматикой или без нее нарастает и очаговая, дифференциации его с внутричерепной гематомой также могут способствовать отчетливые признаки обратного развития патологического процесса в ближайшие дни и под влиянием последовательно проводимой дегидратации. Если же состояние больного исключает возможность динамического наблюдения, то диагностические трудности преодолеваются с помощью каротидной ангиографии. Однако, поскольку при регионарном травматическом отеке может иметь место смещение магистральных сосудов, то окончательно разграничить внутричерепную гематому и регионарный травматический отек позволяет наложение поисковых фре-зеоых отверстий.
Следует отметить, что при неуклонно прогрессирующем как общем, так и местном травматическом отеке головного мозга трепанация черепа с целью декомпрессии является целесообразным лечебным мероприятием;
одновременно окончательно разрешаются и дифференциально-диагностические сомнения.
Вдавленные переломы часто вызывают компрессию головного мозга. Их дифференциация с внутричерепными гематомами обычно нетрудна благодаря местным деформациям черепа и характерным краниографическим данным. Следует помнить, что вдавленные переломы нередко сочетаются с оболочечными кровяными опухолями. Поэтому при их хирургической обработке целесообразна осторожная ревизия эпидуралыюго и субдурального пространств.
Иногда возникает вопрос, чем обусловлено сдавле-ние мозга: внутричерепной гематомой или травматической субдуральной гидромой. Сравнительно мягкое и волнообразное развитие синдрома компрессии мозга при отсутствии грубых стволовых расстройств в сочетании с симптомами раздражения оболочек и коры головного мозга (обол очечные головные боли, менинге-альные симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики) может склонять в пользу подоболочечного скопления ликвора. Диагноз уточняется на операции, которая при субдуралыюй гидроме так же показана, как и при внутричерепной гематоме.
В отдельных случаях возникает необходимось дифференциации внутричерепных гематом и травматического коллапса мозга. Низкое ликворное давление, характерное положение с низко опущенной головой могут склонять к диагнозу коллапса мозга.
Разграничение внутричерепных гематом и травматического субарахноидалыюго кровоизлияния необходимо лишь для того, чтобы выяснить, является ли подпау-тинная геморрагия ведущим или подчиненным слагаемым клинической картины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
