90765 (679450), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В настоящее время интенсивно изучаются причины эндотелиопатии при гестозе (Рис.1). Можно считать установленным, что дисфункция эндотелия тесно связана с двумя факторами: нарушением миграции цитотрофобласта и исходным снижением кровотока в маточных сосудах.
Рис.1. Причины дисфункции эндотелия при гестозе.
Не до конца известен и механизм сложного процесса миграции цитотрофобласта, при нарушении которого тесно переплетаются иммунологические, генетические, гемостатические факторы. Нарушение взаимоотношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом, с одной стороны, и иммунологической толерантностью - с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений (цитокинов, ангиотензина II и др.), регулирующих тонус сосудов; блокада ингибиторов фибринолиза являются основными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта.
Недостаточная инвазия трофобласта в области плацентарного ложа или исходное снижение кровотока при экстрагенитальной патологии сопровождается нарушением васкуляризации, ишемией плаценты и окклюзивными нарушениями в спиральных артериях. В ответ на это гипоксия и эндотелиоз, первоначально развивающиеся в плаценте, в последующем приобретают генерализованный характер.
Нарушение микрогемодинамики в жизненно важных органах и тканевая гипоксия сопряжены с активацией перекисного окисления липидов, приводящего к делипидизации клеточных мембран, нарушению их структурных и функциональных свойств. При этом страдает барьерная функция мембран и изменяется функция каналов для ионов, в первую очередь для Са2+. Массивный переход Са2+ в клетку приводит, с одной стороны, к энергетическому голоду и возможной ее гибели, с другой - к активации миофибрилл и повышению мышечной активности, свойственной эклампсии. О значимости на рушений метаболизма Са2+ в патогенезе гестоза свидетельствует тот факт, что основным эффективным методом лечения этого заболевания остается магний, который является физиологическим антагонистом Са2+. Mg+ вытесняет Са2+ из мест связывания, препятствуя поступлению ионов через клеточные мембраны.
Наряду с сосудистым спазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови в развитии сниженной перфузии органов важную роль играет гиповолемия, обусловленная в основном низким объемом циркулирующей крови (ОЦК). Низкие значения ОЦК при гестозах обусловлены генерализованной вазоконстрикцией и снижением объема сосудистого русла, повышенной проницаемостью сосудистой стенки с вы ходом части крови в ткани. Сосудистые и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений, о чем свидетельствует снижение в 1,5-2 раза тканевого рО2 в зависимости от степени тяжести гестоза.
Пусковым механизмом в развитии полиорганной недостаточности при гестозе (как и при сепсисе, послеоперационном синдроме и др.) является синдром системного воспалительного ответа (ССВО), в течение которого выделяют три стадии. На I стадии ССВО в ответ на действие повреждающего фактора (иммунный или неиммунный агент) активированные клетки начинают локальную продукцию цитокинов, которые представляют собой многочисленные медиаторы (лимфокины, монокины, тимозины), являющиеся посредниками межклеточных взаимодействий, регуляторами кроветворения и иммунного ответа. Для II стадии ССВО характерна активизация цитокинами макрофагов, тромбоцитов, увеличение продукции гормона рос та. При этом развивается острофазовая реакция, которая контролируется противовоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами. В случае недостаточной функции систем, регулирующих гомеостаз организма, повреждающее действие цитокинов и других медиаторов прогрессирует и вызывает нарушение проницаемости и функции капилляров эндотелия, формирование отдаленных очагов системного воспаления и развитие органной дисфункции, что характерно для III стадии ССВО.
Имеются данные, что в развитии гестоза и острого эндотелиоза ведущую роль играют нейроспецифические белки (НСБ) головного мозга плода. Это обусловлено тем, что в организме матери отсутствует толерантность к НСБ, которые обладают свойствами аутоантигенов и вызывают образование антител при проникновении в кровоток матери. Появление в крови матери антигенов НСБ обусловлено нарушением проницаемости гема-тоэнцефалического барьера (ГЭБ).
Таким образом в настоящее время предложена двухэтапная модель развития гестоза. В основе I этапа лежит снижение плацентарной перфузии всвязи с недостаточным ремоделированием спиральных артерий. На II этапе присоединяется реакция материнского организма, характеризующаяся мультисистемным воспалительным ответом и нарушением функционирования эндотелия. Именно взаимосвязь между двумя этапами развития гестоза является областью интенсивных научных исследований.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит) с целью оценки реалогических свойств крови.
Биохимический анализ крови (общий белок– для оценки активности белкового обмена; глюкоза с целью диагностики нарушения углеводного обмена; АЛТ, АСТ, билирубин для диагностики функциональной активности печени; креатинин, мочевина – для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриноген - с целью определения активности свертывающей системы крови).
Определение группы крови и резус-фактора.
ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.
Анализ мочи по Зимницкому (для уточнения функциональной способности почек).
Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи на суточную потерю белка
Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты В, С.
УЗИ почек для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы
КТГ плода позволяет оценить состояние плода.
Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.
ЭКГ для оценки работы сердца.
Для исключения TORCH-инфекции – обследование ИФА и ПЦР на титр антител к краснухе, токсоплазмозу, листериозу и генитальным инфекциям.
Контроль АД для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
Ежедневное взвешивание, контроль за диурезом (контроль за введенной и выделенной жидкостью), окружностью голеностопного сустава.
Консультация офтальмолога
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитических и анальгетических препаратов.
Проведение мероприятий с целью профилактики слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечений.
при осложнении акушерского статуса (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода) не поддающихся медикаментозной коррекции роды закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (4.10.08)
Гемоглобин – 128 г/л (норма 118 – 166 г/л)
Эритроциты – 4,0∙ 1012 /л (норма 4 – 5 ∙ 1012 /л)
Цветовой показатель – 0,9 (норма 0,8 – 1,1)
Лейкоциты – 8,1∙109/л (норма 5 – 8 ∙109/л)
Палочкоядерные нейтрофилы – 5% (норма – 1 - 6%)
Сегментоядерные нейтрофилы – 59% (норма – 45 – 70%)
Эозинофилы – 2 (норма – 0 – 5%)
Лимфоциты – 36% (норма – 18 – 40%)
Моноциты – 3% (норма – 2 – 9%)
СОЭ – 22 мм/ч
Время свертывания – 3 мин 20 сек.
Тромбоциты 236,4∙109/л.
Заключение: общий анализ крови в норме.
2. Биохимический анализ крови (6.10.08):
Общий белок – 72 г/л (норма 65 – 85 г/л)
Мочевина – 3,8 ммоль/л (норма – 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин – 97 ммоль/л
Билирубин – 13 ммоль/л (норма 3,5 – 19,0 ммоль/л)
Фибриноген – 8,5 г/л (норма 3,0 - 4,0 г/л)
ПТИ – 95% (норма – 69 – 105%)
Заключение: гиперфибриногенемия.
3. Определение группы крови и резус-фактора (4.10.08).
Группа крови А (II), резус-фактор положительный.
3. Общий анализ мочи (4.10.08)
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,016 г/л
Белок – не обнаруживается
Ураты – не обнаруживаются
Лейкоциты – 0-2 в поле зрения
Эпителий плоский - 1 в поле зрения
Заключение: общий анализ мочи в норме.
Анализ мочи по Нечипоренко (10.10.08)
Лейкоциты – 1700
Эритроциты – 0
Заключение: отклонений от нормы нет.
5. Анализ мочи на суточную потерю белка (7.10.08)
Суточная потеря белка составляет 0,074
6. Бактериоскопия мазка из влагалища (6.10.08)
«U» Lе 7-10, эпителий 3-5, флора палочки; гонококки, трихомонус – не обнаружены. Вторая степень чистоты влагалища.
7. КТГ плода (4.10.08)
Потеря сигнала 3,8%.
Шевеления плода в час: 20
Частота базального ритма (уд. /мин): 140 (2 балла)
Сокращения:
Акцелерации более 10 уд/мин &15 сек: 7 (2 балла)
Акцелерации более 15 уд/мин &15 сек: 3
Децелерации более 20 потерянных ударов: 0 (2 балла)
Высокие эпизоды (мин): 14 (20,7 уд/мин) (2 балла)
На 36 нед у 56,9% плодов вариабельность ниже.
Низкие эпизоды (мин): 0
SHORT TERM вариабельность (уд/мин): 9,8 (3,36 уд/мин)
Заключение: нормальное состояние плода.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией (МКБ 10 О12.2)
Сопутствующие заболевания: Миопия I степени.
Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных – задержка месячных, положительный результат теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра – при влагалищном исследовании матка увеличена до 36-37 недель беременности, мягкая, безболезненная (4.10.08) – вероятные признаки беременности, данных УЗИ (14.04.08) – в матке плодное яйцо, эмбрион с признаками жизнедеятельности (достоверный признак).
Срок беременности 37 недель ставится на основании расчетов:
по первому дню последних месячных (18.01.08) на 6.10.08 – 37 недель 3 дня.
по дню первого обращения в женскую консультацию (20.03.08) на 6.10.08 - 37 недель.
по данным УЗИ (14.04.08 –12-13 нед) на 6.10.08 – 37 недель.
Диагноз « вызванные беременностью отеки с протеинурией» (нефропатия I степени) поставлен на основании жалоб больной на отеки голеностопных суставов, не проходящие после восьмичасового отдыха, изменений показателей в общем анализе мочи от 2.10.08 (протеинурия 0,237), а также на основании выявления ангиопатии сетчатки окулистом 10.04.08.
Диагноз «Миопия I степени» установлен 10.04.08 на консультации офтальмолога на основании снижения остроты зрения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У больной ведущими симптомами заболевания являются протеинурия и отеки.
Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.
Классификация от причины и механизма:
-Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;
- Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, периферические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распространяются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
- Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.
- Кахектические (голодные).
Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие ве-ва).
- Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз) -Аллергический (отек Квинке, БА).
- Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.
- Вызванные беременностью отеки.
Учитывая типичную локализацию (голеностопные суставы), характерные особенности отеков (не исчезают после восьмичасового отдыха) больной поставлен диагноз: Вызванные беременностью отеки.
Протеинурия у беременных может быть следствием ряда заболеваний, например, водянки беременных, хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, системной красной волчанки и др.
Водянка беременных характеризуется развитием отеков в последние 3-4 мес. беременности. Вначале возникает пастозность, а затем отечность стоп и голеней. В дальнейшем отеки распространяются на бедра, переднюю стенку живота, на туловище и лицо. Масса тела беременной быстро нарастает (во II половине беременности увеличение за неделю не должно превышать 260-300 г), за неделю увеличиваясь на 500 г и больше. Избыточная прибавка массы тела без видимых отеков свидетельствует о наличии скрытых отеков; АД нормальное, белок в моче отсутствует, изменений в сердце, почках, печени и других органах не наблюдается.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
