90764 (679449), страница 4

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).

Патогенез. Воздействие этиологических факторов приводят к тому, что в ряде случаев, сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (острые и хронические инфекции и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. При ранних сроках возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо в результате сокращений матки опускается в канал шейки матки.

У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Инфекционная причина (цитомегаловирусная инфекция) на данный момент не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра Ig G, Ig M в динамике.

План обследования:

Для постановки правильного диагноза беременной необходимо провести следующие обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель - оценка фильтрационной способности почек; глюкоза – цель - исключение сахарного диабета; АЛТ, АСТ, билирубин – цель - исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови, ПТИ, фибриноген – цель - оценка состояния системы гемостаза);

4. Анализ крови на группу и резус-фактор;

5. Титр Ig G, M к ЦМВ (с целью определения динамики изменения титра антител к ЦМВ, и возможного подключения противовирусного лечения в случае подтверждения обострения латентной инфекции).

6. Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление или исключение патогенной флоры);

7. Кровь на RW (цель: исключение сифилиса);

8. ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы);

9. Механогистерография (с целью объективного подтверждения повышенного тонуса и возбудимости матки, а также контроля сократительной активности матки);

10. УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);

11. КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).

План ведения беременной

Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Общий анализ крови: 11.11.08

Гемоглобин (г/л): 120

Эритроциты (10¹² /л): 4,2

цветовой показатель: 0,9

тромбоциты (10⁹/л): 223

лейкоциты (10⁹ /л): 5,09

нейтрофилы:

палочкоядерные (%): 7

сегментоядерные(%) 58

эозинофилы (%): 2

лимфоциты (%): 2

моноциты (%): 31

Заключение: без патологии.

11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

Биохимический анализ крови.

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи 11.11.2008 года.

Физико-химические свойства:

Количество - 150 мл

Прозрачность - прозрачная

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Белок - отр.

Плотность - 1,012

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты - един. в п/з

Эритроциты - 1-2 в п/з.

Эпителий плоский - 0-1 в п/з

Заключение: без патологии.

Мазок из влагалища на флору:

Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.

ЭКГ (14.11.07 г.)

Заключение: нормальное положение электрической оси, ритм правильный, синусовый; ЧСС=82 в мин.

УЗИ плода (14.11.2008 г.)

Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Бипариетальный размер головки 71 мм

Лобно-затылочный размер 83 мм

Окружность головы 297 мм

Окружность живота 267 мм

Длинна:

Бедренной кости левой 53 мм

Плечевой кости левой 51 мм

Плацента расположена по передней стенке матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.

Количество околоплодных вод соответствует норме.

Индекс амниотической жидкости-10,6.

Пуповина имеет три сосуда.

Заключение: Размер плода соответствует 28 неделям беременности.

Остальные указанные в плане обследования диагностические мероприятия в клинике не выполнялись.

Дифференциальный диагноз

Жалобы пациентки на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части

живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.

В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные изменения шейки матки – ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.

Необходима дифференциальная диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. Боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. Наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови – возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.

По наличие болевого синдрома у больной можно заподозрить острый холецистит. Боли при остром холецистите чаще возникают после погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной пищи), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Характерны такие симптомы, как симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги), симптом Керра (болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Могут присоединяться тошнота, рвота. При лабораторных исследованиях в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи – билирубинурия. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря).

У данной пациентки отсутствуют симптомы, характерные для острого холецистита, лабораторные анализы в пределах нормы. На основании этого диагноз острый холецистит можно исключить.

Локализация боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но боли при остром цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.

На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз - угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

Диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.

28 недель беременности выставлены по:

• первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

• первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.

• высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

• первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.

• По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

• наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

• влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

• Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:

• жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;

• на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.

• Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

• данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.

• Проведённого дифференциального диагноза.

План лечения

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) необходимо проводить патогенетическую терапию.

1. Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима. Рекомендуется обеспечить постельный режим, физический и половой покой. Назначение седативных средств – настойка пустырника по 1 ст. л. 3 раза в день.

Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов

1. Для снижения активности матки: Препаратом выбора для проведения является магния сульфат. Противопоказаний в данном случае к использованию препарата нет. Схема введения: 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/час, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4-5 г/час. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать 2500 мл. Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

Необходим ежечасный контроль: АД, количество мочи (не менее 30 мл/час), сухожильные рефлексы, частота дыхания (не менее 12-14 в мин), мониторинг состояния плода и сократительной активности матки - с целью раннего определения симптомов передозировки (угнетение сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%), угнетение дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)) и эффективности токолитической терапии. При первых признаках передозировки необходимо прекратить введение сульфата магния и в течение 5 мин ввести в/в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

1. Спазмолитическая терапия (снижение возбудимости матки, уменьшение болевого синдрома):

Папаверина гидрохлорид – по 1мл. 2% раствора, в/м 2 раза день.

4. Физиотерапия – электрофорез с магнием: СМТ на низ живота – по 10 мин. (для снижения сократительной активности матки).

Характеристики

Список файлов реферата