90764 (679449), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

История жизни

Родилась вторым ребенком в семье. На момент родов матери было 23 года; беременность и роды прошли без осложнений, в срок, как и предыдущие. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

В школу пошла с 7 лет. Работает медицинской сестрой в областном онкологическом диспансере. Профессиональных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия считает достаточными; живет в благоустроенном доме с мужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания:

а) Перенесенные заболевания: нет

б) Травматические повреждения – нет

в) Перенесенные операции – тонзилэктомия в детском возрасте.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярию, венерические болезни больная отрицает. Кровь не переливалась.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: не отягощена.

Половой анамнез: Возраст менархе – 13 лет; регулярный менструальный цикл установился в течение 6 месяцев. Длительность менструального цикла 28 дней. Длительность менструации 5 дней. Менструации безболезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 19 лет вне брака. Применяла механическую контрацепцию.

Гинекологические заболевания: отрицает

Пациентке предстоят I роды от I беременности.

Группа крови беременной: В (II), Rh (+).

Состоит в первом браке (зарегистрирован в 2008 году).

Возраст мужа 25 лет, здоров. Вредных привычек нет. Работает частным предпринимателем, профессиональные вредности отрицает.

Группа крови мужа: A (II), Rh (+)

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰С.

Сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая (над - и подключичные пространства выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков около 1 см, ход рёбер поперечно-нисходящий, лопатки прилегают к грудной клетке, отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1).

До беременности рост 155 см, вес 45.5 кг, ИМТ = 18.94 кг/м². На момент госпитализации рост – 155 см, вес - 51.1 кг, ИМТ = 21.27 кг/м².

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Высыпания отсутствуют. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногти выпуклой формы, розового цвета, без видимых изменений. Цвет видимых слизистых оболочек – бледно-розовый, высыпаний нет. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Тип оволосения – по женскому типу.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки в пределах нормы. Толщина кожной складки в области пупка – около 1,5 см. Отеки отсутствуют.

Состояние лимфатических узлов: подчелюстные – эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью; видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет.

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны; кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие, узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. Околососковые кружки не возвышаются над поверхностью молочных желез. Степень развития молочных желёз по Таннеру пятая.

Костно-мышечная система

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника, суставов отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

Органы дыхания

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 16 в мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный легочный, одинаковой силы. Экскурсия легких - 4 см по средней подмышечной линии. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. Правое лёгкое: нижняя граница по окологрудинной линии - VI межреберье, по срединно-ключичной - VI ребро, по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII ребро, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка. Левое лёгкое: нижняя граница по передней подмышечной - VII ребро, по средней подмышечной - VIII межреберье, по задней подмышечной - IX ребро, по лопаточной - X ребро, по околопозвоночной - остистый отросток XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, локализованный, умеренной высоты, силы, резистентности.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При перкуссии сердца:

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье у правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя – на уровне IV ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 78 уд/мин, акцентирования, сердечных шумов нет.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 78 уд/мин. АД на правой руке 110/70 мм рт.ст., на левой - 110/65 мм рт.ст., САД = (АД_сист..+ 2АД_диаст.)/3 = 83.3 мм рт. ст.; при пробе с поворотом по сравнению с исходными значениями АД увеличилось до 115/75 мм рт. ст., что является вариантом нормы. Периферические вены не изменены.

Максимальные цифры АД составляют 120/85 мм рт. ст.

При осмотре и пальпации пульсация аорты в области яремной вырезки не определяется.

Набухания шейных вен нет, венный пульс отрицательный. Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнения и болезненности вен не отмечается.

Органы пищеварения

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.

При поверхностной пальпации живота болезненность отсутствует, патологических изменений нет. При перкуссии: над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Из-за увеличенного за счет беременной матки живота пальпация печени затруднена.

При перкуссии размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см

по правой окологрудинной линии - 9 см

по правой реберной дуге - 8 см

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии: длинник селезенки проходит на уровне X ребра и составляет 6- 7 см, поперечник – 4- 5 см.

Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств

В пространстве и времени ориентирована. Режим сна и бодрствования не нарушен. Сухожильные рефлексы сохранены. Обоняние и вкус в норме. Подвижность глазных яблок, величина и форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена. Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено. Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.

Эндокринная система

При осмотре - оволосение по женскому типу; кожа чистая, умеренной влажности; телосложение нормостеническое, черты лица и форма черепа соответствуют полу и возрасту; зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая; патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет.

Оценка молочных желез по Таннеру.

V стадия (стадия зрелости) - сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур с телом молочной железы.

Специальное акушерское исследование

Живот округлой формы, симметричен, равномерно увеличен за счет беременной матки соответственно 28 неделям беременности.

Высота стояния дна матки - 24 см, окружность живота – 81 см., рубцы беременности отсутствуют, пупок выпячен.

Предполагаемый вес плода (высота стояния дна матки × на окружность живота): 24 × 81 = 1944 г.

Размеры матки соответствуют сроку гестации. Матка возбудима при пальпации.

Наружное акушерское исследование при помощи приемов Леопольда-Левицкого.

Первый прием Леопольда: Проводится с целью определения высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её дне (косвенно можно определить предлежащую часть плода).

Высота стояния дна матки – 24 см над уровнем лона, располагается на 2 пальца выше пупка; в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, выпуклая округлая часть – скорее всего ягодицы плода.

Второй прием Леопольда: Проводится с целью определения позиции и вида плода.

Положение - продольное (продольная ось плода совпадает с продольной осью матки).

Позиция – вторая (спинка плода в виде равномерной площадки, обращена к правой боковой поверхности матки). На левой боковой поверхности определяются пальпаторно мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих положение).

Вид – задний (отклонение плода к передней стенке матки).

Третий прием Леопольда: Проводится с целью определения характера предлежащей части и отношения её к плоскости входа в малый таз.

Прощупывается головка плода в виде плотной шаровидной части, имеющей четкие контуры (головное предлежание). Головка находится над входом в малый таз. Симптом баллотирования положителен.

Четвертый прием Леопольда: Проводится с целью определения положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза.

Пальцы обеих рук сходятся друг с другом.

Результат: при проведении 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод:

положение плода – продольное.

позиция плода – вторая.

вид плода – задний.

членорасположение – нормальное.

предлежание плода – головное.

Наружная пельвиометрия.

Высота лона – 4 см

Лонный угол –90˚

Характеристики

Список файлов реферата