90587 (679308), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Одной из особенностей водно-электролитного обмена у детей раннего возраста является значительная вариабельность его в различные периоды и даже дни. Это связано с ежедневным изменением массы тела, структурными изменениями клеток и тканей, активностью и т.п. Общее количество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%, а у недоношенных до 85% массы тела. Количество внеклеточной жидкости на единицу массы тела в 2 раза выше, чем у взрослого. В первые несколько дней после рождения масса тела ребенка уменьшается (физиологическая потеря), что связывают с недостаточным поступлением жидкости и повышенным катаболизмом после родового стресса (табл. 4, 5)

Таблица 4. Показатели водного обмена и компонентов циркулирующей крови новорожденных и взрослых

Показатель обмена	Новорожденный	Взрослый
Вода % массы тела	65—76	58— 62
Внеклеточная вода % массы тела	31—65	18— 22
Внутриклеточная вода % массы тела	35— 43	38 42
Объем циркулирующей плазмы, мл/кг	316— 465	42 7 489 (М)
(% массы тела)	(4, 7)	406 43 1 (Ж)
ОЦК мл/кг	685— 1003	75 80 (М)
		65 77 (Ж)

Потеря плазменного объема жидкости приводит к гемоконцентрации гематокрит увеличивается до 65—70% на фоне повышения содержания гемоглобина. Эти же механизмы могут вызывать повышение вязкости крови, гиперкалиемию, а также резкое уменьшение выделения мочи в первые дни жизни ребенка [Исаков Ю.Ф. и др., 1985].

В табл. 6 приведено содержание электролитов в первые дни жизни по данным различных авторов.

Таблица 5. Суточные потери жидкости у детей и взрослых по данным различных авторов

Автор, год публикации					Потеря жидкости мл
	Обследуемый	Объем полученного молока, мл	через почки	через кишечник		через легкие и кожу	Всего		Колебания массы тела, г
А.Ф. Тур (1963)	Новорожденный
	1-й день жизни	10	48	51		98	197		-187
	2 и »	91	53	26		79	158		-67
	3 и »	247	172	3		85	260		— 13
	4 и »	337	226	13		92	331		+6
Керпель-Фрониус (1964)	Новорожденный		120— 240	10 60		120—300	300 600
	Взрослый		1000—2000	50—100		500—1000	1550—3100
Ю.Е. Вельтищев (1967)	Ребенок с массой тела до 10 кг		200— 500	25—40		75—300	300—840		—
	Взрослый		800—1200	100—200		600—1000	1500—2400
Уиткинсон (1974)	Новорожденный		30—100	96—109			126—209

Большинство исследователей считают, что в первые дни жизни у ребенка имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7—10 и день показатели КОС приближаются к нормальным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может быстро привести к дыхательному алкалозу. Быстрая коррекция гиповолемии способствует возникновению ацидоза Это объясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и объема экстра-целлюлярной жидкости изменяется соотношение бикарбоната и угольной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН сдвигается в кислою сторону.

Tаблица 6. Содержание электролитов и осмоляльность биологических жидкостей

Показатель		Новорожденный	Взрослый
Na+	Крови, ммоль/кг	70—82,5	41,9
	Плазмы, ммоль/л	130—150	135—159
	Эритроцитов, ммоль/л	12,5—19	16,3—23
	Мочи, г (ммоль/л)	0—0,008	16
		(50—60)	(150—220)
К+
	Крови, ммоль/кг	34,4—44,1	453
	Плазмы, ммоль/л	3,5—7	4—6
	Внутриклеточной жидкости, ммоль/л	150	110—140
	Эритроцитов, ммоль/л	83—112	103—116
	Мочи, г (ммоль/л)	20—30	30—90
Cl-
	Крови, ммоль/кг	47— 49,7	310
	Плазмы, ммоль/л	99—124	96—108
	Мочи, г (ммоль/л)	30—50	170—210
РН	Мочи, г (ммоль/л)	5,2—5,9	5,5—6,5
Осмолярность:
	Плазмы, ммоль/л	200—295	310
	Мочи, г (ммоль/л)	100—800	1200—1400
Плотность мочи, г/мл		1,001—1,020	1,017—1,025

Другие особенности метаболизма

Анестезиологу важно знать, что в первые дни после рождения у ребенка преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных примерно в 7 раз, а у детей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В раннем возрасте отмечается высокая толерантность к жиру, и при парентеральном питании дети лучше взрослых утилизируют жировые эмульсии. У новорожденного ребенка запасы гликогена значительно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть полностью израсходованы.

Очевидно, этим объясняется «физиологическая» гипогликемия.

Теплорегуляция

Поддержание нормальной температуры тела у детей раннего возраста является одной из важных задач детского анестезиолога. Изменение температуры тела новорожденного, особенно недоношенного, в сторону как гипотермии, так и гипертермии быстро вызывает резкие нарушения жизнедеятельности, а иногда смерть. Снижение температуры на 0,5—0,7 °С приводит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При этом угнетается сердечная деятельность: снижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, возникают аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии такая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, поскольку снижается ферментная функция печени. У детей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедленное пробуждение, угнетение рефлексов, а летальность среди недоношенных и новорожденных более высока.

Повышение температуры свыше 39,5 °С также чрезвычайно опасно для детей раннего возраста. Гипертермия снижает артериальное давление, вызывает тахикардию и аритмию, судорожную реакцию и отек мозга. У детей раннего возраста резкие нарушения температурной реакции гораздо опаснее и возникают значительно чаще, чем у взрослых. Объясняется это морфологическими и физиологическими особенностями этих пациентов, которые прежде всего заключаются в резком несоответствии процессов теплопродукции и теплоотдачи. Поверхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, поэтому теплоотдача излучением (с поверхности тела) значительно больше, а относительная величина массы мышц, обеспечивающих теплопродукцию, значительно меньше.

Подкожная жировая клетчатка небольшой толщины, поэтому плохо сохраняет тепло, создаваемое мышцами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также усиливает теплоотдачу. Существенную роль в процессе терморегуляции играет коричневая жировая ткань, располагающаяся в межлопаточной области, обволакивающая крупные сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта ткань снабжена специальными терморецепторами и при необходимости сохраняет тепло либо усиливает теплоотдачу. У детей раннего возраста эти механизмы еще не развиты.

Таким образом, физиологические реакции детей раннего возраста не могут полностью обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у них в значительной степени зависит от внешней среды. Это обстоятельство накладывает на анестезиолога большую ответственность за поддержание у них нормальной терморегуляции.

Прежде всего, у новорожденных и детей раннего возраста в предоперационном периоде, непосредственно перед операцией, в процессе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде должна проводиться тщательная термометрия. Лучше делать это с помощью мониторов и одного — двух ректальных датчиков. Температура в операционном зале должна быть 26—28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с подогревом, а различные манипуляции также производят на специальных реанимационных обогреваемых столах. Целесообразно обеспечить вдыхание подогретой до 28—30°С и увлажненной газонаркотической смеси. Переливаемые внутривенно растворы должны быть подогреты до 32—35 °С.

Резкая гипертермическая реакция также крайне опасна, а в процессе анестезии она может усилиться. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. При значительном повышении температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует применять физические методы охлаждения: раздевание ребенка, охлаждение тела вентилятором, обкладывание влажными холодными пеленками, сосудами со льдом, промывание желудка или прямой кишки охлажденными до 5—6 °С растворами, внутривенное введение растворов аналогичной температуры. Хороший эффект дает внутривенное или внутримышечное введение 50% раствора анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жизни ребенка, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дроперидола.

Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии.

Список литературы

1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии — М.: Медицина, 1985

2. Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. –Медицина, 1980.

3. Михельсон В.А Детская анестезиология и реаниматология - М : Медицина, 1985

4. Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у детей Кишинев-Штиинца. –1987

5. Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М- Медицина, 1989

6. Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980

7. Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981

8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia.— Rotterdam, 1989.

9. Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology.— 1989 — Vol 70 N 2 - P. 324 338.

Характеристики

Список файлов реферата