90249 (679094)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СИЗОВ Дмитрий Николаевич

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ ДЕТОКСИЦИРУЮЩИЕ ПЕРФУЗИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

14.00.10—инфекционные болезни 14.00.29 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. В. ЛОБЗИН

Кандидат медицинских наук А. Н. БЕЛЬСКИХ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. ИВАНОВА

Доктор медицинских наук, профессор С. В. РЫЖКОВ

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский уни­верситет.

Защита состоится ___ на заседании специализированного совета Д 106.03.05 при Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, ул. Лебе­дева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан ___

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Ю. И.ЛЯШЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота ост­рых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенден­ции к снижению [Ефимов В.М., 1988]. Более того, легочно-плевральные нагноения в последнее время все чаще сопровождаются опасными осложнениями и высокой степенью инвалидизации [Островс­кий В.К., 1986; Лесницкий Л.В. исоавт., 1989; Ефимов В.М., 1989]. Летальность, как интегральный показатель эффективности лечения, при этих заболеваниях в условиях специализированного стационара остается высокой - до 29.5% [Лесницкий Л.С. и соавт., 19891, а при распространенной гангрене легких достигает 90% [Колесников И.О. и соавт., 1983]. Среди причин смерти у боль­ных острыми инфекционными торакальными нагноениями на первом месте находятся прогрессирование эндотоксикоза и, как следствие, полиорганная несостоятельность [Саакян Н.А., 1986; Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Акопов А.Л., 1993].

Несмотря на теоретически сформулированную концепцию эндоген­ной интоксикации СЕрюхин И.А. исоавт.. 1989; Костюченко А.Л., 1994; Остапенко В.А., 1994], до сих пор представления о генезе инфекционно-воспалительного эндотоксикоза, механизмах его реали­зации и особенностях течения по-прежнему базируются на оценке степени нарушения функции какой-либо системы или одной из его составляющих. Это привело к тому, что до настоящего времени в гнойно-септической хирургии легких и плевры нет стройной системы оценки явлений и взаимоотношений составляющих инфекционно-зави­симого эндотоксикоза с обозначением стадий их развития, на осно­вании которых можно было бы рационально построить комплекс ин­тенсивной терапии. Наряду с этим, очевидно, что совершенная хи­рургическая тактика и техника борьбы о очагом легочно-плевраль­ного нагноения, новые эффективные антимикробные средства и тра­диционные подходы интенсивной терапии не позволяют полностью справиться с нарастающим эндотоксикозом [Лубенский Ю.М.. 1989].

В последнее время в комплексном лечении больных острыми ин­фекционными дегочно-плевральными нагноениями все чаще стали при­менять экстракорпоральные методы детоксикации [Муромский Ю.А. и соавт., 1983; Орлов С.В., 1989, 1992; Шойхет Я.Н. и соавт., 1989; Неймарк А.И. и соавт., 19913.

Широта спектра эндогенных токсических продуктов, быстрота и степень повреждения жизненно важных органов при эндотоксикозе ограничивают эффективность наиболее часто используемых в настоя­щее время методов детоксикации - форсированного диуреза и гемосорбции. Поэтому считается, что патогенетически наиболее обосно­ванным методом экстракорпоральной детоксикации является обменный плазмаферез, который дает возможность удаления всего комплекса токсических веществ из гемического сектора [Муромский Ю.А. и со­авт., 1984; Эндер Л.А. и соавт., 1985 и др.].

Однако, в настоящее время в оценке эффективности различных способов детоксикации присутствует элемент увлеченности, нет четких и дифференцирование сформулированных показаний к тому или иному методу детоксикации [Савельев B.C. и соавт.. 1990]. Оста­ются до сих пор неясными и спорными не только вопросы показаний и противопоказаний к включению в программу интенсивной терапии

больных острыми инфекционными легочно-плевральными деструкциями экстракорпоральных методов детоксикации, но и вопросы проведения предперфузионной подготовки, выбора оптимальной перфузиологической операции.

Поэтому, целью настоящего исследования явилось определение роли и места экстракорпоральных способов детоксикации в комп­лексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры.

Задачи исследования:

1. Изучение закономерностей развития эндотоксикоза при ос­трых инфекционных ЛПД.

2. Разработка системы оценки выраженности эндотоксикоза при неблагоприятном течении острых инфекционных ЛПД.

3. Изучение эффективности изолированного плазмообмена как компонента комплексной терапии ЛПД.

4. Разработка оптимального способа предперфузионной подго­товки к операции экстракорпоральной детоксикации.

5. Разработка рационального метода экстракорпоральной де­токсикации у больных острыми инфекционными ЛПД.

Научная новизна. Впервые показана стадийность течения эндо­токсикоза при острых инфекционных легочно-плевральных деструкциях, которая с патогенетических позиций обосновывает необходи­мость применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Пато­генетически обоснована необходимость использования предперфузи­онной подготовки и разработана методика ее применения, примени­тельно к больным данной категории. Впервые в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры при­менена комбинированная экстракорпоральная операция плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией, сочетающая в себе механизмы элиминации, фиксации и биотрансформации токсических субстанций, обладающая большей клинико-лабораторной эффективностью по срав­нению с операцией изолированного плазмообмена. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острые инфекционные ЛПД в стадии острой гнойной деструк­ции сопровождаются развитием эндотоксикоза, который при прогрессировании основного заболевания проходит три патофизиологически обусловленные стадии: изолированной токсемии, напряжения детоксицирующих систем и полиорганной несостоятельности. Стадия нап­ряжения детоксицирующих систем является показанием для выполне­ния операции экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Проведение операции изолированного плазмообмена у боль­ных острыми ЛПД обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции. С целью профилактики его развития необходимо проведение предперфузионной инфузионно-трансфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание артифициальной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррек­ции.

3. Операцией экстракорпорадьной гемокоррекции первой очере­ди у больных острыми инфекционными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазмосорбции на фоне малопоточ­ной мембранной оксигенации. обладающая большим клинико-лабора­торным эффектом по сравнению с операцией изолированного плазмо­обмена.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседа­нии Военно-научного общества слушателей Военно-медицинской ака­демии в 1993 году, второй конференции московского общества гемафереза (Москва, 1994), международном симпозиуме "Эндогенные ин­токсикации" (Санкт-Петербург, 1994). заседании Ассоциации эффе­рентной медицины (Санкт-Петербург, 1995). 2-ой Республиканской научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск, 1995). По теме диссер­тации опубликовано 9 научных работ.

Практическая значимость работы. Установлено, что течение острых инфекционных легочно-плевральных деструкции сопровождает­ся эндотоксикозом, который играет важную роль в патогенезе забо­левания и, в связи с недостаточной эффективностью мероприятий традиционной интенсивной терапии, обуславливает необходимость применения экстракорпоральной детоксикации.

На основе анализа результатов применения изолированного пдазмообмена в комплексном лечении острых инфекционных деструк­ции легких и плевры показана необходимость проведения предперфузионной подготовки больных, направленной на разблокирование мик­роциркуляторного русла и создание "навязанной" токсемии непос­редственно перед перфузией. Показана большая эффективность ком­бинированной операции экстракорпоральной гемокорреции в виде плазмообмена, плазмосорбции и гемоксигенации по сравнению с опе­рацией изолированного плазмообмена.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику. Ре­зультаты диссертационной работы нашли применение в практике лече­ния больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры в клинике торакальной хирургии и Клинического Центра экстракорпо­ральной детоксикации Военно-медицинской академии, используются в преподавании цикла "Актуальные вопросы эфферентной терапии" на факультете усовершенствования врачей ВМедА.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 252 стра­ницах машинописного текста. Она содержит введение, обзор литера­туры. 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, прак­тические рекомендации и список литературы, который включает 189 отечественных и 41 зарубежных источников. Диссертация иллюстри­рована 52 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Решение поставленных задач было реализовано на основе клинико-лабораторного обследования 162 больных острыми легочно-плевральными деструкциями (ЛПД), в комплексном комбинирован­ном лечении которых использовались экстракорпоральиые детоксицирующие операции.

Распределение обследованных больных в зависимости от ви­да деструкции, возраста и пола представлена в таблице 1.

Большинство больных составляли мужчины - 121 человек (74,7%). 146 человек (90,1%) были лица трудоспособного возраста в возрасте от 17 до 59 дет.

У 64,8% больных были диагностированы сопутствующие заболе­вания. Наиболее частыми из них были - хронический алкоголизм и бытовое пьянство (41,2%), распространенный атеросклероз (24,5%) и хронические заболевания бронхолегочной системы - 14.6% от общего числа сопутствующих заболеваний.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида легочно-плевральной деструкции, возраста и пола

Примечание: мужчины/женщины

Все больные получали комплексное комбинированное лечение, которое включало дренирование, трансторакальную или эндобронхиальную санацию легочно-плевральных очагов деструкции, целенап­равленную комбинированную общую и местную (эндобронхиальную и внутриплевральную) антибактериальную терапию, традиционную дезин-токсикационную, иммунокоррегирующую, гемокомпонентную, противосвертывающую, гемореологически активную, антипротеазную и антигипоксическую терапию, комбинированное парентеральное питание, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния крови, стимуляцию процессов регенерации, физиотерапию и т.д.

В зависимости от вида проводимой операции экстракорпоральной детоксикации больные были разделены на 2 основные группы:

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата