90098 (678967), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Родоразрешение через естественные родовые пути показано при отсутствии дополнительной акушерской патологии или экстрагенитальной патологии с тяжелой формой ПТБ и преэклампсией на фоне выраженного эффекта интенсивной терапии. При этом важными условиями являются:

1. подготовленность, “зрелость” шейки матки и

2. отсутствие признаков старения плода.

Абдоминальное родоразрешение при ПТБ достигает 5-25% и показано:

1) некупирующаяся эклампсия;

2) длительное (более 24 часов) коматозное состояние после эклампсии;

3) анавроз, отслойка сетчатки и кровоизлияние в глазное дно;

4) кровоизлияние в мозг и его угроза;

5) критическая неконтролируемая гипертензия;

6) расстройство мозгового кровообращения при безуспешности терапии в течение 2-3 часов;

7) олигоурии и анурии на почве ОНП и ОППН более 24 часов;

8) сочетание с акушерской патологией (возраст женщины, неправильные положения плода и вставления головки, рубец на матке, узкий таз, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, тазовое предлежание, выраженная гипоксия плода при неподготовленной к родам шейке);

9) эклампсия в первом периоде родов при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;

10) отсутствие эффекта от родовозбуждения (раскрытие менее 4 см за 6 часов);

11) сочетание с комбинированным пороком сердца с преобладанием стеноза, коарктации аорты

II-III степени;

12) некупирующаяся острая ССН;

13) некупирующаяся острая дыхательная недостаточность.

При ПТБ может развиться острая дыхательная недостаточность (ОДН) из-за отека мозга, кровоизлияния в мозг, микроэмболии легочных сосудов, фармакологической депрессии.

При ОДН показана ИВЛ.

Клинические признаки ОДН: возбуждение или кома, цианоз, тахи- и брадикардия, ЧДД боле 35 в минуту, активное участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры на фоне диспиоэ и гиповентиляции.

Бесспорно, что родоразрешение через естественные родовые пути самопроизвольно или индуцированно наиболее оптимально для больных с ПТБ при отсутствии неблагоприятного влияния родовой деятельности на состояние матери и плода.

Однако, в условиях медикаментозной, причем массивной, терапии тяжелых форм токсикоза беременных и рожениц, когда положительный терапевтический эффект достигается ценой искусственного угнетения рефлекторной активности (наркоз, нейролепсия, глубокая атаралгезия), возможность быстрого родоразрешения через естественные родовые пути снижается. В тоже время кесарево сечение в условиях адекватного обезболивания с ИВЛ обеспечивает быстрое и бережное родоразрешение больных.

При ПТБ плод страдает в связи с нарушением маточно-плацентарной перфузии, морфо-функциональными изменениями плаценты, гипоксией и метаболическим ацидозом. Все это проявляется задержкой роста и развития плода вследствие хронической плацентарной недостаточности.

Каковы методы лечения синдрома плацентарной недостаточности и задержки роста и развития плода?

1. В начале ПТБ при сохранении компенсаторно-приспособительных реакцией эффективно ГБО. Это повышает и адаптационные способности плода.

2. Токолиз партусистеном с сигетином в течение 2-8 недель улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Партусистен нужно вводить в половинной дозе. Маточный токолиз можно получить электрофорезом магния, акупунктурой.

3. Для улучшения маточно-плацентарной перфузии можно использовать спазмолитики - эуфиллин в/в 2,4% - 5-10 мл, теоникол (ксантинол никотинат), ультразвуковая или микроволновая терапия на область почек, в/в инфузия реополиглюкина, гемодеза, дипирадамола, пентоксифилина, плазма, альбумин, полиамин, метионин, сигетин, гепарин.

4. Антигипоксанты (этимезол, хлорфилипт, токоферолацетат) в сочетании со стимуляторами окисления (цитохром С, субцинат натрия, кокарбоксилаза, пироксан, АТФ).

5. Нормализация метаболических процессов (сакасол, галоскорбин, глюкоза с кордиазолом, гидрокарбонат натрия, трисамин, калиевая соль янтарной кислоты, карбостимулин, глютаминовая кислота, в/в введение унитиола, витамина С, эссенциале в/в и внутрь.

Ведение спонтанных или вызванных родов при ПТБ требует достаточного обезболивания, которое начинается в латентную фазу. Для этого назначаеют промидол 2% 2 мл с дроперидолом 0,25% 4 мл или сибазоном 2% 2 мл. В активной фазе анальгезирующие ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, внутривенная анальгезия виадрилом 1 с ранней амниотомией. Для профилактики гипоксии постоянно ингаляции кислорода, в/в глюкоза с кордиомином, кокарбоксилазой, сигетином и гидрокарбонатом натрия.

Для усиления родовой деятельности в/в 5 ЕД окситоцина на 5% глюкозе - 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина на фоне спазмолитиков (атропина, апрофена, тифона), можно трансбукально дезамин окситоцин по 25 ЕД через 30 мин., или до 100 ЕД одномоментно, или в/в инфузия ПГ Е₂ и Е_2а.

Последовый период ведется активно с введением метилэргуметрина до 2 мл для профилактики гипо- и атонических кровотечений. Необходимо достаточное применение по показателям АД ганглиоблокаторов, спазмолитиков с переходом в послеродовом периоде на магнезию. Необходимо предусмотреть в любой момент исключение потуг (если они более 30 мин., неустойчивое АД или выше 170, страдание плода).

Для ускорения регрессии клинических и функционально-биохимических нарушений при ПТБ и нормализации иммунологических показателей некоторые рекомендуют инструментальное удаление децидуальной оболочки сразу после рождения последа.

С целью профилактики нарушений у новорожденного в период острой адаптации за 20 мин. до рождения ребенка в/в вводят витаминно-энергетический комплекс: глюкоза 20% 80-100 мл, гидрокарбонат натрия 4% 60 мл, кокарбоксилаза 100 мг, АТФ 1 мл.

Все манипуляции в раннем послеродовом периоде - осмотр и восстановление целостности родовых путей - следует проводить под закисно-фторотановым наркозом.

В послеродовом периоде 2-3 суток родильницам с тяжелыми формами ПТБ необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим и нейровегетативную защиту нейролепсией - 3 раза в день в/м в одном шприце 0,05-0,1 мг фентонила и 2,5-5 мг дроперидола, или сочетание дроперидола 2,5-5 мг с промедолом 20-40 мг.

Какие осложнения могут возникнуть в послеродовом периоде при тяжелой форме ПТБ и как их предотвратить?

1. Массивные кровотечения и геморрагический шок на фоне сохраняющегося дефицита ОЦК, повышенной чувствительности к кровопотере, ДВС. При чем последнее усугубляется при кровопотере с развитием патологического фибринолиза. Особую опасность представляют повторные, каскадные кровотечения в связи со срывом адаптационно-защитных механизмов.

Несвоевременность возмещения кровопотери чрезвычайно опасна развитием необратимых изменений в жизненно важных органах и системах из-за гиповолемии и циркуляторной гипоксии.

Принципы гемостаза и восполнения кровопотерь общие: (150-200%, в том числе до 1/3 кровезаменителей), нормализация свертывающей (гепарин) и противосвертывающей (контрикал, трасилол) систем, вазодилятация (глюкоза и новокаин), нормализация микроциркуляции (реополиглюкин, альбумин), коррекция КЩР (гидрокарбонат натрия), формированный диурез (фуросемид, маннит), кортикостероиды (гидрокортизон до 1,5 г), ИВЛ.

2. Вазоматорные нарушения.

3. Почечная и печеночная недостаточность. Но фоне генерализованных нарушений микроциркуляции и централизации кровообращения возникает ишемия почек. В связи с сосудистым спазмом резко уменьшается клубочковая фильтрация. На фоне ишемии, гипоксии внутри сосудистого отложения фибрина развивается острый некроз канальцев и другие поражения, характерные для ОПН. До известной степени эти изменения обратимы и характеризуют шоковую почку.

Другим вариантом ОПН при ПТБ является нарушение функции печени и внутрисосудистый гемолиз. При этом возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия, а дериваты гемоглобина нефротоксичны в кислой среде.

Неблагоприятен прогноз при сочетании ОППН, при этом уменьшается печеночный кровоток, усиливается печеночная гипоксия и возникает центролобулярный некроз - шоковая печень. При ОППН снижается общий белок крови, особенно альбумины, снижена температура тела, возникает гипербилирубинемия, в моче появляются желчные пигменты, диурез снижается вплоть до анурии. Для снятия спазма почек используют глюкозоновокаиновую смесь, спазмолитики, гипотензивные, ощещачивающие препараты, при олигоурии - осмодиуретики. Необходима глютаминовая кислота - 10 г в сутки, холин-хлорид 20% 5 мл, метионин - 2-3 г в сутки, гидрокортизон - до 1 г в сутки. Для снижения белкового катаболизма применяют тестостерон-пропионат 2 мл, для профилактики гиперкалиемии - глюконат кальция 10% - 20-30 мл, 10% глюкоза с инсулином - 500 мл.

Острая дыхательная недостаточность возникает при гемодинамических изменениях, отеке мозга и кровоизлиянии в мозг с нарушением центральной регуляции дыхания. Кроме того, при тяжелых формах ПТБ стенки сосудов становятся более проницаемыми, в них образуются тромбы, что приводит к сухому интерстециальному или влажному отеку легких. Гипоксия усиливает отек легких, отягощает состояние кровопотери и массивное применение анальгетических и нейротропных препаратов - шоковое легкое.

Профилактикой и лечением ОДН является длительная ИВЛ с умеренной гипервентиляцией, с положительным давлением на выдохе, кортикостероиды, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (гепарин или гепарин с фибринолизином при содержании фибриногена 5,2 г/л и замедлении фибринолиза до 5 часов).

Церебральные осложнения в форме острых нарушений мозгового кровобращения (кровоизлияния, ишемия, эмболии) и отека мозга.

Предвестниками НМК являются: критические цифры АД, асимметрия АД, тахикардия при напряженном пульсе и тахипноэ, боль в области сердца, обмороки (это общесоматические предвестники). Вторая группа предвестников - коагулопатические. Локальные или генерализованные геморрагические признаки, нарастающая гемотурия, носовые и маточные кровотечения, кровоизлияние в сетчатку глаза. Третья группа - диэнцефальные кризы: озноб, гипертермия, обильные и учащенное мочеиспускание. Четвертая группа - общемозговые симптомы, обусловленные внутричерепной гипертензией и венозными расстройствами: головная боль, снижение зрения и слуха, возбуждение. Пятая группа - очаговые церебральные симптомы: парастезии, гиперкинезы, нарушения речи.

При отеке мозга проявляются менингиальные симптомы: брадикардия, напряжение пульса, регидность затылочных мышц, гиперкинезия, слабо положительный симптом Кернига, ангеопатии сетчатки. При церебральных осложнениях также требуются реанимационные мероприятия: ИВЛ, коррекция свертывающей и противосвертывающей систем (контрикал, гепарин, стрептолиаза, тромболизин), ганглиоблокаторы, стабилизаторы церебральной гемодинамики (сульфат магния, голидор), дегидратация (маннит, фуросемид), коррекция КЩР, гемореологические средства под контролем ЦВД, водно-солевого баланса, объема циркулирующей крови, нейролептанальгезия.

Регрессия ПТБ и реабилитация

Обратное развитие основных клинических проявлений ПТБ длится до 3 недель, особо стойко держатся патогенетические нарушения на протяжении 1-й недели, поэтому сохраняется судорожная готовность и возможность возниновения эклампсии.

Однако, резидуальные последствия ПТБ, особенно тяжелых и осложненных форм, резко увеличиваются через 1-2 года. Это заболевания почек до 30%, гипертензия до 25%, диэнцефальный синдром до 20%. Только 30% женщин, перенесших тяжелые формы ПТБ, остаются здоровыми. У остальных выявляются нарушения иммунной и эндокринной систем, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек. Это требует поэтапной реабилитация под наблюдением участкового акушера-гинеколога, терапевта, невропатолога, эндокринолога, нефролога. Что касается репродукции, то она возможна не ранее чем через 2 года и не позже 5 лет после ПТБ и только после тщательного системного обследования в условиях стационара.

Меры профилактики ПТБ

Во-первых, это оздоровление девочек, девушек, женщин репродуктивного возраста терапевтом при экстрагенитальной патологии.

Во-вторых, ранняя диагностика и лечение задержки физического и полового развития - задача педиатра.

В-третьих, обязательной фунцией акушера-гинеколога является раннее выявление и лечение полового инфантилизма, борьба с нежеланной беременностью, активное выявление и лечение хронических эндометритов и цервицитов.

Профилактикой же токсикоза непосредственно перед наступлением беременности и во время ее являются:

1) выявление групп риска ПТБ и рекомендации зачатия в оптимальные сроки (с 10.02 по 15.04 и с 15.08 по 10.11;

2) интенсивное диспансерное наблюдение за беременными групп риска по ПТБ - 1 раз в 2 недели в первой половине и раз в неделю во второй;

3) рациональный режим труда и отдыха с прогулками 2 раза в день на свежем воздухе;

4) ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка;

5) рационально построенная диета: широкое употребелние овощей, фруктов, растительного масла, отварных мяса и рыбы, творога, замена соли сонасолом, разгрузочные дни под контролем веса и диуреза, магниевая диета;

6) витаминные препараты: С, ретинол, РР, галоскорбин, глютаминовая кислота, глюконат кальция, гендевит;

7) центральная электроанальгезия, массаж или гальванизация воротниковой зоны, электросон для регуляции корковой нейродинамики и сосудистого тонуса, ультразвук или микроволновая терапия на область почек для нормализации общей и регионарной гемодинамики, эндоназальная гальванизация, УФО;

8) улучшение маточно-плацентарного кровобращения: электрорелаксация матки по Хасину, ионофорез магния, ксантинола никотината, сигетин с фенотеролом, эуфилин в свечах, оксигенотерапия;

Характеристики

Список файлов реферата