89827 (678620), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Паращитовидные железы

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдрмптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Надпочечники

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/980 мм рт. ст.

Половые железы

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

STATUS LOCALIS

Живот вздут. Болезненный при поверхностной пальпации. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского и Менделя положительны.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Острый аппендицит. Диффузный перитонитИнфильтративный туберкулез легких.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

1. Анализ крови на сахар

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW

5. Общий анализ мочи

6. Обзорная флюррентгенография

7. ЭКГ

78. Посев на БК

8. ЭКГ

9. Чувствительность к антибиотикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

17.06.97 26.12.97

эритроциты - 3,3 3,3 х10¹² /л 4,0х10¹² /л

гемоглобин - 1120 г/л 127 г/л

ЦП - 0,9 0,95

лейкоциты - 6,4х10⁹ /л 5,8х10⁹ /л 1

э - 1 2 п - 3 2

с - 61 49

л - 29 44

м - 6 3

СОЭ - 11 мм/ч 3 мм/ч

22. Биохимический анализ крови

17.06.97 13.01.98

СРБ - 2 г\л 3 г\л

общий белок - 152,5 г\л 15 г\л

креатинин - 08,066 ммоль\л 83 ммоль\л

билирубин (о,п,н) - 185, ммоль\л 15 ммоль\л

4 ммоль\л 4 ммоль\л

11 ммоль\л 11 ммоль\л

общий белок - 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л 0-6,2-11,8

альбумины - 64.4 63.7

глобулины - 35.6 36,3

₁ - 2,2 2,1

₂ - 5,6 5,8

- 6,7 7,2

- 21,1 21,2

А/Г - 1,8 1,8

А/₁ +₂ - 8,3 8,1

сиаловые кислоты - 210 ед. 200 ед.

3. Анализ крови на сахар

глюкоза - 35,83 ммоль/л

4. Общий анализ мочи:

эритроциты - 4 в п\з

лейкоциты - 2 в п\з

эпителий - следы

белок - следы

эритроциты - 4 в п\з

лейкоциты - 20 в п\з

эпителий - до 15 в п\з

белок - следы

5. Анализ крови на

- ВИЧ - отрицательный

- RW - отрицательный

6. ЭКГ

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.

ОПЕРАЦИЯ

Внутривенный наркоз.

Нижняя срединно-линейная лапаротомия. Вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено в малом тазу 300 мл гнойного выпота. Пальпаторно определяется инфильтрат, состоящий из увеличенной матки, большого сальника, правого придатка, подвздошной кишки. При разделении инфильтрата в области правого угла матки перфоративное отверстие 2х1,5 см, вокруг ткани матки черного цвета. Тело матки увеличено до 7-8 см в боковой проекции, мягкое, гиперемированное. В области левого маточного угла неперфорированное отверстие 2х1,5, края раны некротизированы. Придатки с обеих сторон гиперемированы с очагами гнойных расплавлений. Pl. vesico-uterina и lig. teres uteri инфельтрированы.

Диагноз: некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-оофарит.

Показано: надвлагалищная ампутация матки с придатками и связками.

Вызван гинеколог, проведена ампутация матки. Наложены зажимы, сосуды рассечены и лигированы, вскрыта pl. vesico-uterina, обнажены сосудистые пучки, рассечены, лигированы. Матка отсечена от шейки матки. Культя шейки матки отдельными кетгутовыми швами с подкреплением сосудистых пучков. Перитонизация за счет pl. vesico-uterina и листков lig. teres uteri.

Аппендикс не изменен. На расстоянии 7 м от илеоцекального угла дивертикул Меккеля 8х1,5 см обычного цвета. Подвздошная кишка не изменена. Желчный пузырь, желудок и ДПК без особенностей.

Брюшная полость промыта фурицилином (5 л).

Брюшная полость дренирована трубчатыми дренажами из обеих подвздошных областей.

Имелась пупочная грыжа, кольцо ушито 2-мя кисетными швами.

Гемостаз. Рана ушита, швы на кожу.

7. Обзорная рентгенография

18.06.97

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. На рентгенограмме с Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная затемнение тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0 см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5 см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме. Бронхолегочный рисунок без особенностейусилен.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и распада и обсемененияобсеменения.

Томография

18.07.97

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Рентгенография На рентгенограмме справа в проекции верхней доли затемнение 2,5х3 см средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Рентгенологическая динамика незначительна.

Слева легкие без изменений.

Бронхолегочный рисунок без особенностей. Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

03.01.98

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

На рентгенограмме справа в проекции С6 затемнение 2х1 см средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений.

Слева легкие без изменений.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Сердечно-сосудистая тень в норме.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

8. Посев на БК (+) - 14.10.97 высеяна туб. культура.

9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. Некроз миоматозного узла, двусторонний сальпинго-БК+оофарит. Диффузный перитонит.

Диагноз поставлен на основании

отсутствия жалоб;

анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;

анамнеза жизни, указывающего на (принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессияю, неблаго приятные условия труда, пневмониюя и частые ОРЗ в детстве);

объективныхого данных полученных в ходе исследования, также свидетельствующего о бессимптомном теченииоперативного вмешательства ;

данных лабораторных исследований:

в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, -фракции глобулинов, коэффициента А/₁ +_2,

на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.

.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим общий.

2. Диета №11.

3. Трудотерапия III степени.

4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:

группа А - Isoniasidi, Rifampicini,

группа Б - Pirasinamidi, Etambutolum

1. Диета №1

1. Инфузионная детоксикация (гемодез 400 мл 1 раз в день)

1. Ампициллин по 1 000 000 ЕД 4 раза в деньВитамины для профилактики сосудистых осложнений

1. Глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день)

1. Физиологический раствор (400 мл 2 раза в день)

1. Аналгин 50% 2 мл внутримышечно 2 раза в день

.

5. Патогенетическая терапия:

специфическая иммунотерапия (туберкулин),

неспецифическая иммунотерапия (декарис),

кортикостероиды (преднизолон),

антиоксиданты (vit E),

десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),

биостимуляторы (алоэ).

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:

изониазида - vit B₆,

рифампицина - vit B₆+эссенциале,

этамбутола - vit A.

7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.

8. Вопрос о назначении антибактериальных средств ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

• с перфоративной язвой желудка и ДПК: чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие свободного газа в брюшной полости

• с прервавшейся внематочной беременностью: задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, иррадиация болей в промежность и прямую кишку

• с острым аднекситом: боли иррадиируют в промежность или поясницу, патологические выделения из влагалища, отсутствие defens musculorum

• с острым гастроэнтеритом и дезинтерией: схваткообразной характер болей, многократная рвота пищей, понос

будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

291005.102.1997

Характеристики

Список файлов реферата