Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

При рентгенологическом обзорном исследовании больных в остром периоде образования кишечных свищей обнаруживают лишь косвенные признаки гнойного процесса в брюшной полости. Такое исследование имеет важное значение и для выявления гнойно-некротических процессов, локализующихся в забрюшинном прост­ранстве (деструктивный панкреатит, флегмона забрюшинной клет­чатки, тазовая флегмона и т. д.), которые имеют определенную рентгеносемиотику. Окончательно решить вопрос о наличии, харак­тере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при уже сформированном кишечном свище является менее сложной. К этому времени, как правило, заканчивается гнойно-воспалитель­ный процесс и в области раны, и в брюшной полости. Следователь­но, устраняется причина реактивных изменений кишечника, диаф­рагмы, легких и плевры, характерных для раннего этапа образова­ния кишечных свищей. В комплексе применяемых рентгенологи­ческих методов в этот период значительно возрастает роль конт­растных методов исследования, особенно фистулографии.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контраст­ное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанав­ливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулогра­фии используют различные контрастные вещества — барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количество и выбор препарата диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контраст­ные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, пред­почтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дрена­жи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки. Введение контрастного вещества не непосредственно в кишку, а через свищевой ход или полость следует осуществлять с осторожностью и при возникновении болей в животе тотчас его прекратить, так как возможны осложнения в виде проникновения контрастного вещества в свободную брюш­ную полость.

Фистулография является ценным методом диагностики кишеч­ных свищей потому, что выявленная с ее помощью конфигурация •свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее пра­вильный метод лечения. Однако при проведении исследования иногда необходимо выполнение с целью уточнения вида и мес­тоположения несущей свищ кишки одновременно рентгенофистулоскопии с участием специалиста рентгенолога. Ирригоскопию или рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь проводят обычным способом. При ирригоскопии возможно ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и патологические изменения ее стенки. На рентгенограммах, произведенных при фракционном пассаже с заданными интервала­ми времени от приема контрастного вещества, возможно также лишь ориентировочно определить уровень свища.

Значение рентгенологического исследования больных с ки­шечными свищами трудно переоценить. Тщательное обследование, выполненное хирургом совместно с рентгенологом, позволяет получить достоверные сведения, являющиеся залогом правильного выбора лечения.

Рентгенологическое исследование возможно сочетать с эндо­скопическими методами. В диагностике свищей толстой кишки уже нашли применение эндоскопическая интубационная фисту-лография, встречная фистулография и фистулоскопия с селектив­ной фистулографией [Ананьев В. Г., Кузьмин А. И., 1983].

Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии разви­тия свища.

Методы консервативного и оперативного лечения кишечных свищей не исключают, а дополняют друг друга и могут применять­ся как одновременно, так и отдельно в соответствующих наблюде­ниях и в соответствующем периоде. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оператив­ных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение. В настоящее время применяют местное лече­ние наружных кишечных свищей, которое складывается из: а) ле­чения гнойной раны; б) предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или пре­кращения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран. В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с ги­пертоническими растворами, антисептиками и ферментными пре­паратами, различными мазями и эмульсиями.

В практических лечебных учреждениях широко распростране­но лечение ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не нейтрализует химическую и биологическую активность кишечного отделяемого, что особенно важно в лече­нии тонкокишечных свищей. Салфетки с этой мазью обладают гигроскопичностью и даже гипертоническим свойством, быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный “каловый компресс”. Поэтому следует отдать предпочтение средствам, ней­трализующим действие кишечного отделяемого.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отде­ляемого — первостепеннейшая задача хирурга. Способы профилак­тики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень многообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделя­емым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель пре­дупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечно­го отделяемого. Для этого используют различные вещества. Полу­чил распространение способ биологической нейтрализации пище­варительных соков тампонами, обильно смоченными яичцым бел­ком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ, а рану иногда заполняют мазевыми тампонами. Подобная повязка хотя и быстро промокает, но в ряде случаев при небольших зияющих свищах может быть применена.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьше­ние или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пас­сажа кишечного содержимого существуют различные приспособ­ления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Вре­менная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов. Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введе­ния их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также кало-приемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и за­купоривающие свищевое отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации ки­шечного отделяемого и. последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж ки­шечного содержимого. Непременным условием применения обтура­торов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтура­торы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гип­са в лечении наружных кишечных свищей особенно было рас­пространено во время Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа “бублик”, предложенный Н. М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый “бублик”, внутренний диа­метр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола “бублик” укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость “бублика” засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишеч­ника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не поте­рял своей ценности и в настоящее время применяется в соче­тании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свище­вого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. Резер­вуар для кишечного отделяемого может быть одно- или много­кратного применения и выполняется из различного материала (стекло, резина, полиэтиленовая пленка и др.). С помощью бан­дажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наруж­ными кишечными свищами входят: 1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюш­ной стенке; 2) Проведение рационального питания; 3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации; 4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфек­цией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинток-сикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание, так как заболевание специфически затрагивает именно эту функ­цию организма. Основным принципом разработки диеты у таких больных, как, впрочем, и всего лечения, является индивидуальный подход в каждом отдельном случае. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Измерение количества выделяющегося ки­шечного содержимого позволило установить, что наименьший со-когонный эффект дает .белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержи­мого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. На этих принципах Н. К. Мюллер разработал оригинальную дие­тотерапию больных с кишечными свищами, которая с успехом применялась еще в годы Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг. [Баженова А.П., 1945]. Диета, предложенная Н. К. Мюллером, заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исклю­чают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перисталь­тику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400— 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

В некоторых странах получили распространение специально созданные, почти полностью усвояемые, бесклеточные синтети­ческие диеты. Такая пища содержит вей необходимые для поддер­жания жизнедеятельности белки, углеводы, витамины, жиры, соли и полностью всасывается, одновременно подавляя секрецию пище­варительных желез.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами долж­но быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалан­сированных по количеству и качеству белковых препаратов (аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбу­мин). Непременным условием усвоения организмом белка являет­ся одновременное введение концентрированных растворов глюко­зы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в коли­чествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином явля­ется не только способом покрытия энергетических потребностей, но, как показали исследования И. Ю. Юдаева и Л. М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая смесь улучшает функцию печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естест­венное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным исте­чением кишечного содержимого не должно быть слишком про­должительным, даже при наличии полноценных белковых и жи­ровых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьше­нию массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию пе­ченочно-почечной недостаточности, необходимо как можно рань­ше начинать интенсивную заместительную инфузионнотрансфу-зионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устране­ние обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и де­фициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

Характеристики

Список файлов реферата