Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Ожоги и отморожения

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. В соответствии с этим различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди хирургических болезней ожоги составляют 2%, на долю термических ожогов приходится наибольшая их часть.

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегрева­ние, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, рас­каленного металла и др. Степень перегревания зависит от тем­пературы травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, вызывает перегревание тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с приводит к перегреванию тканей в течение 3 мин. Если перегревание тканей наступает при температуре ниже 58°С, то наступает влажный некроз тканей, при более высо­кой температуре (выше 65°С) — коагуляционный некроз.

Термические ожоги кожи появляются при воздействии терми­ческих факторов в зависимости от длительности действия: терми­ческие агенты с более низкой температурой, но при длительном воздействии оказывают такое же повреждающее действие, как кратковременное действие термических агентов высокой темпера­туры. При длительном воздействии на ткани термического агента невысоких температур возможно возникновение ожогов. Так, дей­ствие температуры 42°С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50°С, через 3 мин может вызвать не­кроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса, а лейкоциты, остеобласты погибают при температуре 44—46°С. Тяжесть ожога зависит от площади и .глубины поражения.

Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует выбору рационального метода лечения. Из известных многочислен­ных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) прав ил о «дев я ток» (рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и состав­ляет: голова и шея—9%, верхняя конечность—9%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность туловища—

18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), йаружные половые органы— 1%,

2) правило «л а дОн и». При ограниченных ожогах, особен­но расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов применяется правило «ладони». Размер ладони взрослого человека составляет 1 % от всей поверхности кожи.

Определение глубины ожога осуществляется согласно класси­фикации, принятой XXVII съездом хирургов (1961). Разделение ожогов на поверхностные (1, II, 111а степени) и глубокие (1116 и IV степени) прежде всего обусловлено возможностью восста­новления при поверхностных ожогах кожного покрова путем са­мостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание по­верхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис. 93): 1 степень—гиперемия кожи, II степень—отслойка эпидермиса с образованием пузы­рей; 111а степень—омертвение поверхностных слоев кожи с Со-

Рис. 93. Определение глубины поражения тканей при ожоге (схема). Объяснение в тексте.

хранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез; 1116 сте­пень — гибель всей дермы; IV степень — некроз кожи и располо­женных под ней тканей.

В первые часы и дни после травмы, трудно диагностировать глубину поражения. Ориентировочно в первые 2 сут для опреде­ления степени повреждения можно исследовать болевую чувстви­тельность: при поверхностных ожогах она сохранена или несколь­ко снижена, при глубоких, как правило, отсутствует. При глубоких .ожогах конечностей имеется отек непораженных нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после трав­мы можно методом инфракрасной термографин: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагности­ровать глубину поражения можно на 7—14-й день после травмы.

Прогнозирование тяжести ожога. У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60—прогноз благоприятный; 61—80— прогноз относительно благоприятный; 81—100—сомнительный; 101 и более—неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка. При его вычисле­нии следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утя­желяет состояние больного по сравнению с поверхностным ожо­гом, поэтому если 1% поверхностйого ожога приравнивается к еди­нице. то глубокий ожог — к трем' единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный — 30—60 единиц, сомнительный—61— 90 единиц и неблагоприятный—более 90 единиц.

Местное лечение ожогов. Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале про­изводят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченны­ми 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором бор­ной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоивший­ся эпидермис; крупные пузыри надрезают и выпускают их содер­жимое, мелкие чаще не вскрывают; отложения фибрина не удаля­ют. так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1—2 мл 1% раствора промедола или омнопона.

Закрытый метод лечения является более распространен­ным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обож­женную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более ак­тивное поведение больных при значительные ожогах и их тран­спортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется (формирование плотного струпа на обожженной поверхности под влиянием высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения или смазывания веществами, вызы­вающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определенные показания, и их не сле­дует противопоставлять—необходимо их рациональное соче­тание.

Поверхностные ожоги II и IIIа степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Открытый метод следует при­менять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки смазы­вают мазью, содержащей антибиотики (5 и 10% синтомициновая эмульсия) или антисептические средства (0,5% фурацилиновая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожо­гов и образования гранулирующих ран от открытого метода лече­ния также лучше перейти к закрытому.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3—7 дней по типу влажного или коагуляционного (сухого) некро­за. В первом случае отмечаются распространение некроза, выра­женный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухо­го ожогового струпа начинается с 7—10 сут с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-й неделе. Поэтарно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7—10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путем подсушивания ожоговой поверхности .лампой соллюкс, применения ультразвукового облу­чения, обработки слабыми растворами перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую н ек р-эктомию, протеолитические ферменты, 40—50% салицило­вую или бензойную кислоту.

Хирургическое лечение состоит из ряда операций: ранних (некротомия и некрэктомия), аутодермопластики, ампутации ко­нечности и восстановительно-реконструктивных операций. Некротомию производят преимущественно при циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей. Операция ведет к умень-иению сдавлепия подлежащих тканей. Ненрэктомню осу-цествляют в возможно ранние сроки (1—3-й сутки), но после выведения больного из состояния шока. .Обширные некрэктомии лучше производить на 4—7-е сутки; в более поздние сроки велика опасность генерализации инфекции. Одномоментно некрэктомия не должна превышать 25—30% поверхности тела.

Аутодермопластика—единственный способ лечения глубоких ожогов (1116— IV степени). Забор трансплантата (тол­щиной 0,2—0,4 мм) производится с поверхности здоровой кожи лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.

Отморожения

Отморожение — местное поражение холодом кожи и глубже-лежащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спаз­мом, а в реактивном периоде—парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных эле­ментов крови, тромбообразованием. В последующем присоеди­няются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных струк­тур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облите­рация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу от­морожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отмо­рожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических, нарушений. Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кро­вообращение.

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. Реактивный период начинается с момента согревания по­раженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических измененийи инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

По глубине поражения различают 4 степени-отморожения: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV— глубо­кие. При отморожении I степени имеет место расстройство кро­вообращения без некротических изменений тканей. Полное выз­доровление наступает к 5—7-му дню. Отморожение II степени ха­рактеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростко­вый слой не поврежден. Разрушенные элементы кожи спустя 1—2 нед восстанавливаются. При III степени отморожения некро­зу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная тканье после­дующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта. При IV степени некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Раз­вивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).

При обследовании больного необходимо выяснить жалобы, анамнез заболевания, условия, при которых произошло отмороже­ние (температура воздуха, влажность, ветер, длительность пребы­вания пострадавшего на холоде, объем и характер оказания пер­вой помощи).

Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижаю­щих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопотеря, шок. авитаминозы, алко­гольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (обли-терирующие заболевания сосудов, нарушения иннервации, тро­фические расстройства в тканях, ранее перенесенные отмороже­ния).

В дореактивный период больные вначале отмечают появле­ние парестезии в области охлажденной части тела, а затем при­соединяется чувство онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее снижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нель­зя — можно лишь предположить при отсутствии чувствительности тяжелую степень отморожения. При согревании конечности по мере восстановления крово­обращения наступает реактивный период. В области отмороже­ния появ.яяются покалывание, жжение, зуд и боль (при глубоких отморожениях боль не усиливается), конечности теплеют. При осмотре кожа становится красной, а при глубоких отмороже­ниях — цианотичной, с мраморным оттенком или с выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отек тканей, который более выражен при глубоком отморожении. Установить распространенность и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т. е. через несколько дней.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата