PHM_ALL (678149), страница 19

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 19)

Механизмы развития:

1 Генетическая предрасположенность + факторы внешней среды (возможно вирусы) = повреждение или гибель бета-клеток поджелудочной железы.

2 Генетическая предрасположенность (дефицит инсулина) + ожирение (инсулинорезистентность) = абсолютная или относительная недостаточность инсулина.

Дефицит инсулина приводит к нарушению утилизации глюкозы, возникновению гипергликемии, нарушению поглощения глюкозы с пищей.

Белки: уменьшение поглощения аминокислот - гипоаминоацидэмия.

Жиры: нарушение образования хиломикронов - увеличение содержания триглицеридов, угнетение липолиза.

При большом дефиците - активация глюконеогенеза, протеолиза (и разрушения аминокислот), нарушение превращений аминокислот (все идут на образование углеводов).

Дальше - усиление липолиза, увеличение содержания свободных жирных кислот, увеличение окисления жира в печени- кетоацидоз.

Признаки диабета:_. увеличение сахара в плазме, резкое увеличение при сахарной нагрузке, выраженная глюкозурия.

Клинически: полиурия, жажда, полифагия (увеличенный аппетит). Характерно белковое истощение, нарушения микроциркуляции, нарушения зрения (ретинопатии).

ГОРМОНЫ часть 2

Эндогенный инсулин вырабатывается со скоростью 0.5 - 1.5 ЕД в час, между приемами пищи. Колебания глюкозы и инсулина параллельны, глюкоза служит пусковым механизмом, проникая внутрь бета-клеток поджелудочной железы и приводя к началу синтеза проинсулина и инсулина. В механизме синтеза инсулина выделяют 2 фазы:

Быстрая - выброс уже синтезированного инсулина

Медленная - усиление синтеза и секреции инсулина

Есть 5 видов собственных инсулиновых рецепторов. При ожирении уменьшается сродство рецепторов к инсулину - возникает инсулин-резистентный диабет. Период полураспада инсулина = 4-5 минут. Есть антагонисты (в плазме - синальбумин). К антагонистам инсулина относятся соматостатин и глюкагон.

Эффекты инсулина:

Влияние на углеводный обмен

1 Уменьшение содержания сахара в плазме

2 Увеличение проникновения глюкозы через мембраны

3 Увеличение активности гекса- и глюкокиназы в печени

4 Снижает тормозящее действие глюкокортикоидов и кортикотропина на гекса- и глюкокиназу.

5 Увеличивает количество глюкозы, поступающей в пентозный цикл

6 Активирует гликогенсинтетазу, угнетает фосфорилазу (особенно в печени).

7 Резко угнетает глюконеогенез из пирувата

Влияние на жировой обмен

1 Усиление синтеза жирных кислот в печени

2 Увеличение скорости поглощения триглицеридов

3 Угнетение липолиза (ингибирование липаз)

4 Увеличение общего количества жировой клетчатки в организме

Влияние на белковый обмен

1 Усиление поглощения аминокислот тканями, особенно мышцами

2 Усиление синтеза белка

3 Уменьшение окисления аминокислот

Итог:

А Антикатаболическое действие

Уменьшение: гликогенолиза в печени, образования глюкозы, образования кетоновых тел, липолиза, распада белка и выхода аминокислот

Б Анаболическое действие

Увеличение синтеза гликогена, жирных кислот, глицерина, белка и аминокислот.

Препараты короткого действия

Инсулин регулярный, Суинсулин (получают из поджелудочной железы свиней), Актрапид, Хумулин R.

Общая фармакокинетика: Быстрое начало действия (20-30 минут) Достигает максимальной концентрации через 1-3 часа, но продолжительность действия 6-8 часов. Вводится 1-3 раза в сутки. Обладают местнораздражающим действием так как их рH меньше чем pH тканей. Препараты активны, поэтому возможны передозировки, приводящие к гипогликемической коме. Симптомы комы: потеря сознания, судороги, гипотермия, нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. Кома легко купируется введением глюкозы.

Инсулин всегда дозируется в единицах действия. 1 ЕД способствует усвоению примерно 5-6 г сахара выделяемого с мочой за сутки (применявшийся ранее метод определения необходимой дозы инсулина).

Препараты средней продолжительности действия

1 Инсулин аморфный + протамин + цинк

2 Инсулин Семиленте

Начало через 1-1.5 часа, максимальная концентрация через 3-6 часов, продолжительность 8-10 часов.

Препараты длительного действия

Суспензия инсулин-протамина, Инсулин Ленте

Начало через 2 часа, максимум через 8-12 часов, длительность до 20 часов.

Препараты сверхдлительного действия

Ультраленте, Хумулин G

Начало через 4 часа, максимум через 10-16 часов, продолжительность до 30 часов.

Синтетические антидиабетические средства

Производные сульфанил-мочевины

Толбутамид (Оринад) 6-12 часов

Ацетогексамид (Демилор) 10-24 часа

Толазамид (Толинад) 10-24 часа

Хлорпропамид (Диабеназ) 24-60 часов

Механизм действия: стимуляция бета-клеток поэтому эффективны, когда причиной диабета является ослабление функционирования бета-клеток (диабет пожилых). При этом:

Увеличивается: чувствительность клеток к глюкозе, переход глюкозы внутрь клеток, синтез проинсулина и инсулина

чувствительность рецепторов к инсулину

Уменьшается печеночная продукция глюкозы.

Препараты малотоксичны, почти нет побочных эффектов, НО очень быстро развивается толерантность - до 50% больных нечувствительны к данным препаратам.

Глибенкламид, Глюренорм - увеличена активность, всасываемость, гипохолестеринэмическое действие. Эффективно при резистентности к предыдущим препаратам.

Побочно

Гипогликемия, уменьшение содержания натрия, анемии, гепатиты, аллергии.

Производные бигуанидинов

Глибутид, Меформин - Не стимулируют бета-клетки, но: уменьшают:

всасываемость глюкозы, влияние антагонистов, усиливают транспорт глюкозы и утиилизацию глюкозы, угнетают инсулиназу.

Кроме этого препараты тормозят синтез холестерина и уменьшают массу тела.

Препараты малотоксичны, вызывают слабость, металлический привкус во рту, иногда - ацидоз.

ГЛЮКАГОН

Продуцируется альфа-клетками поджелудочной железы, состоит 29 аминокислот. Период полураспада 6-7 минут. Способствует увеличению образования глюкозы, усиление распада гликогена. Оказывает положительное инотропное действие (но при этом резко увеличивает потребность миокарда в кислороде). Положительное дромотропное, особенно в области атрио-вентрикулярного узла. Усиливает выброс кальция из гранулярной эндоплазматической сети - осторожно при применении сердечных гликозидов. Может вызвать гипогликемические состояния, кардиогенный шок.

ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1855 Т. Адисон описал бронзовую болезнь - "болезнь Адисона-Бирмера"

1954 Филип Хэнг применил гормоны коры надпочечников для лечения ревматизма.

Гормоны коры надпочечников делятся на:

Минералокортикоиды, Глюкокортикоиды, Половые гормоны.

Глюкокортикоиды

Гидрокортизон, Кортизон - образуются из холестерина под влиянием Кортикотропина, который взаимодействует с рецепторами на поверхности клеток и внутри них и приводит к усилению образования простагландинов, жирных кислот и холестерина и синтезу из кортизона и гидрокортизона.

Классификация

У кортизона и гидрокортизона глюкокортикоидная активность сочеталась с минералокортикоидной, поэтому стали применять синтетические препараты.

Преднизон, Преднизолон - уменьшена минералокортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Преднизолона гемисукцинат (для парентерального введения), Метилпреднизолон (Урбазон).

Дексаметазон, Триамцинолон (Полькартен) - еще больше уменьшена минералкортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Кенолон - для внутрисуставного введения

Пекламетазон (Пекотид), Бетаметазон (мазь), Синалар, Локакартен.

Гормоны связываются с транскортином и альбуминами (Гидрокортизон на 80% связывается с транскортином и на 20% с альбуминами). Триамценолон меньше связывается с белками плазмы. При уменьшении количества белков плазмы увеличивается активность и побочные эффекты глюкокортикоидов. Тоже явление происходит у пожилых людей и истощенных. Чем больше свободных глюкокортикоидов тем больше кортикотропина задерживается печенью и выводится почками.

У глюкокортикоидов есть собственные рецепторы на поверхности клеток (6000-12000/клетку). За счет репрессии и дерепрессии генов глюкокортикоиды влияют на все виды обмена.

Белковый обмен: увеличивается распад и уменьшается синтез белка, аминокислоты превращаются в глюкозу. Иногда, при больших концентрациях может развиваться инсулин-резистентный диабет. В печени увеличение_. синтеза белков: структурных (увеличение веса печени, усиление регенерации) и ферментативных (ферменты трансаминирования и синтеза гликогена).

Таким образом усиливается антитоксическая функция печени.

Действия глюкокортикоидов:

1 Отрицательный азотистый баланс - в моче увеличивается количество аммиака, мочевины, мочевой кислоты, аминокислот.

2 Гипопротеинэмия (за счет глобулинов)

3 Гипергликемия, глюкозурия.

4 Увеличение содержания гликогена в печени и мышцах

Обладает действием на соединительную ткань и тучные клетки - противовоспалительный эффект в продуктивную фазу. Также происходит уменьшение продукции фибробластами коллагена, уменьшается разрастание соединительной ткани. За счет угнетения функции тучных клеток происходит уменьшение гистамина и гиалуронидазы.

В лимфоидной ткани происходит угнетение продукции лимфоцитов тимусом . Это обусловливает иммунодепрессивное и антилейкемическое действие. Этому же действию способствует уменьшение активности гистамина и серотонина. Также происходит стабилизация мембран лизосом и уменьшение выхода лизосомальных факторов.

Дополнительно:

1 Уменьшается миграция стволовых клеток крови 2 Уменьшается активность В-лимфоцитов

3 Уменьшается взаимодействие между В- и Т-лимфоцитами 4 Уменьшение функциональной активности средних и малых лимфоцитов 5 Уменьшение продукции IgE - глюкокортикоиды используются в трансплантологии

Влияние на углеводный обмен:

Угнетение захвата глюкозы тканями - взаимодействие глюкозы с рецепторами

Усиление синтеза глюкозы из аминокислот.

Влияние на жировой обмен:

Происходит перераспределение жира, в подкожной жировой клетчатке происходит липолиз (дополнительно увеличивается липолитическая активность адреналина), происходит угнетение липогенеза - похудание. Одновременно с этим происходит отложение жира в области лица и шеи (лунообразное лицо). К эффектам относится нормализация микроциркуляции, стабилизация сосудистой стенки, уменьшается разрушение катехоламинов (ингибирование КОМТ) - увеличивается артериальное давление.

Уменьшение количества фосфолипазы А2 приводит к:

1 Уменьшению образования арахидоновой кислоты, простагландинов и тромбоксана А2

2 Улучшению микроциркуляции, усилению эксудации

Показания

1 Лечение ревматизма и других коллагенозов в том числе ревматоидного артрита

2 Лечение бронхиальной астмы (купирование stаtus asthmaticus)

3 Местное лечение экземы, нейродермитов

4 Лечение гломерулонефритов, острых и обострений хронических пиелонефритов.

5 Профилактика и лечение шоковых состояний

Побочное действие

1 Центральное действие - нарушение психики (до стероидных психозов)

2 Перераспределение жира

3 Нарушение гипоталамической и гипофизарной регуляции

4 При длительном применении проявляется минералкортикоидная активность - гипокалиемия, задержка воды (осторожно применять с диуретиками и сердечными гликозидами).

5 Гипертония (за счет уменьшения КОМТ)

6 Ульцерогенное действие - усиление и обострение течения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

7 Угнетение иммунитета - обострение хронических заболеваний (туберкулез, сифилис)

8 Остеопорозы

9 Стероидный диабет

Кортикотропин

Порошок 10-40 ЕД в 1 г. Обязательно применяется при гормональной терапии. Иначе при отмене гормона возникает 2 эффекта:

1 Феномен отдачи (увеличение выброса релизинг факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза приводит к резкому выбросу собственных гормонов).

2 При длительной терапии гормонами не вырабатывается кортикотропин и после отмены собственные гормоны совсем не вырабатываются.

Правильно - при уменьшении дозы вводить небольшие количества кортикотропина.

Побочное действие - тоже, что и у глюкокортикоидов.

МИНЕРАЛКОРТИКОИДЫ

1 ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) задерживает натрий - задерживается вода - увеличение артериального давления. Применяются при гипофункции надпочечников ("Адисонова болезнь"). Применяется в виде масляного 0.5% раствора, вводится внутримышечно. Непродолжительное действие.

Характеристики

Список файлов реферата